Menina de 4 anos de idade está em acompanhamento por apneia obstrutiva do sono. Foi diagnosticada com hipertrofia de adenoide, com obstrução de 80% da via aérea. Dadas as repercussões clínicas, foi indicada adenoidectomia e foram solicitados exames pré- operatórios, com os seguintes resultados: Hb 11,2g/dL, Ht 33,4%, VCM 62fL, HCM 23pg, RDW 16%, leucócitos 6.540 células/mm³ com diferencial normal, plaquetas 189.000/mm³. Tem peso atual de 18kg. Foi iniciada reposição de ferro em dose adequada e realizados novos exames, que foram coletados após 5 semanas de início do tratamento: Hb 10,9g/dL, Ht 32,6%, VCM 71fL, HCM 22pg, RDW 15,3%. A família garante que fez uso adequado da medicação. Assinale a alternativa com a conduta a ser tomada agora:
A investigação de doença celíaca ou outras causas de má absorção só se justifica se a cinética de ferro confirmar carência real de ferro com ferritina baixa refratária à via oral.
O ferro parenteral é indicado apenas na ferropenia comprovada associada a intolerância grave ou má absorção; utilizá-lo sem perfil de ferro documentado pode provocar sobrecarga férrica em pacientes talassêmicos.
A ausência de resposta ao teste terapêutico exige a confirmação do perfil de ferro; caso esteja normal, a principal causa de microcitose crônica não responsiva a ferro é a talassemia minor.
Folato, vitamina B12 e homocisteína investigam anemias macrocíticas, e o teste de G6PD avalia anemia hemolítica corpuscular aguda (geralmente normocítica), não fazendo parte da abordagem da microcitose.
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Comentário
Pediatria › Distúrbios Carenciais › Anemia Ferropriva e Carências Hematológicas
O que decide a resposta
"Foi iniciada reposição de ferro em dose adequada e realizados novos exames, que foram coletados após 5 semanas de início do tratamento: Hb 10,9g/dL... A família garante que fez uso adequado". A ausência de elevação da hemoglobina após 30 a 45 dias de reposição oral bem-feita afasta a resposta esperada para carência de ferro e impõe a confirmação laboratorial da cinética de ferro, abrindo investigação para outras causas de microcitose crônica, como o traço talassêmico.
Raciocínio clínico
Uma criança pré-escolar com anemia microcítica e hipocrômica iniciou sulfato ferroso empírico. A resposta adequada ao tratamento da anemia ferropriva exige um aumento de pelo menos ≥ 1 g/dL na hemoglobina entre 30 e 45 dias. Aqui, após 5 semanas, a hemoglobina variou de 11,2 para 10,9 g/dL, sem qualquer incremento.
Diante da falha terapêutica com adesão assegurada, a conduta correta é dar um passo atrás e solicitar a cinética do ferro (ferritina sérica, ferro sérico, capacidade total de fixação e índice de saturação da transferrina).
Se o perfil de ferro for normal ou elevado, a principal hipótese diagnóstica passa a ser a talassemia minor (traço talassêmico beta ou alfa), que cursa com microcitose desproporcional ao grau discreto de anemia e RDW tipicamente pouco elevado ou normal.
Por que acontece
Na anemia ferropriva, a oferta de ferro elementar restabelece a síntese da cadeia heme e gera pico reticulocitário em 7 a 10 dias, seguido de aumento da massa de hemoglobina em 1 mês.
Na talassemia minor, o defeito genético na síntese de globinas impede a formação normal de hemoglobina independentemente da quantidade de ferro disponível, gerando microcitose persistente e ausência de resposta ao aporte do mineral.
Conduta
A conduta imediata consiste em suspender a reposição empírica e colher perfil de ferro completo (ferritina sérica, ferro sérico, transferrina e saturação de transferrina).
Confirmados estoques normais de ferro (ferritina normal), prossegue-se a investigação com eletroforese de hemoglobina, que no traço talassêmico beta evidencia aumento da fração de HbA₂ (> 3,5%) e, por vezes, de HbF.
Não se deve prescrever ferro endovenoso ou investigar má absorção gastrintestinal antes de confirmar laboratorialmente se há, de fato, deficiência de ferro; insistir na reposição mineral em indivíduos talassêmicos gera risco desnecessário de sobrecarga tecidual de ferro (hemossiderose).
Como isso cai nas provas
O diagnóstico diferencial das anemias microcíticas se apoia na comparação direta entre anemia ferropriva e talassemia:
- –Traço talassêmico (talassemia minor): microcitose intensa (VCM muito baixo, frequentemente < 70 fL) desproporcional a uma anemia leve, contagem de hemácias frequentemente elevada (> 5 milhões/mm³), RDW tipicamente normal (ou discretamente elevado) e cinética de ferro estritamente normal.
- –Doença celíaca: causa anemia ferropriva verdadeira e refratária ao ferro oral, mas o perfil laboratorial mostrará ferritina baixa e saturação de transferrina reduzida, o que primeiro precisa ser demonstrado antes de indicar biópsia ou sorologias específicas.
Para memorizar
- –Resposta esperada ao ferro oral: aumento de Hb ≥ 1 g/dL em 30 a 45 dias
- –Falha com boa adesão: dosar perfil de ferro antes de qualquer outra conduta
- –Microcitose marcante + anemia discreta + ferro normal = suspeitar de traço talassêmico
- –Investigação complementar do traço talassêmico beta: eletroforese de hemoglobina (HbA₂ > 3,5%)
- –Não dar ferro (oral ou venoso) para quem tem cinética de ferro normal
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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