O que decide a resposta

"Abaulamento arroxeado em expansão e com frêmito palpável nessa região, sem exteriorização de sangramento" associado à pergunta "qual é a conduta neste momento?". O hematoma cervical em expansão comprime extrinsecamente a via aérea e distorce as referências anatômicas em minutos. Como não há sangramento externo exsanguinante, a prioridade absoluta da abordagem primária é a obtenção de via aérea definitiva imediata antes que a laringoscopia se torne impossível.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta um ferimento penetrante em zona II cervical (entre a cartilagem cricóide e o ângulo da mandíbula) com a presença de hard signs de lesão vascular: hematoma em expansão e frêmito palpável.

A lesão em zona II com sinal vascular duro indica a necessidade de cervicotomia exploradora no centro cirúrgico. Contudo, a questão exige a conduta prioritária imediata no pronto-socorro ("neste momento").

O que elimina as outras condutas:

• –A cervicotomia de emergência é a etapa cirúrgica definitiva, mas o paciente não pode ser transportado ou anestesiado sem o controle prévio e seguro da via aérea.
• –A exploração local do ferimento e a punção do hematoma são erros graves de conduta no departamento de emergência, pois rompem o tamponamento das fáscias musculares e deflagram sangramento maciço incontrolável no leito.

Assim, o primeiro passo inegociável da ressuscitação é garantir a patência da via aérea por meio da intubação orotraqueal, assegurando oxigenação antes da progressão do edema e do desvio traqueal.

Por que acontece

O pescoço é um espaço anatomicamente confinado por fáscias musculares rígidas. Quando um vaso calibroso (carótida ou jugular) é lacerado e não há orifício de saída para o sangue, forma-se um hematoma sob alta pressão que vence a complacência dos tecidos e empurra a traqueia e a laringe para o lado oposto, colabando a luz respiratória. O frêmito decorre da turbulência do fluxo sanguíneo em alta velocidade na fístula ou no pseudoaneurisma.

Conduta

Conforme o ATLS 11ª edição (2025), na ausência de hemorragia externa ativa exsanguinante, a sequência prioritária inicia-se no A (via aérea com proteção da coluna cervical):

• –Realizar intubação orotraqueal imediata, preferencialmente sob sequência rápida adaptada ou com auxílio de videolaringoscópio, mantendo prontidão total do material para cricotireoidostomia cirúrgica se houver falha de visualização das cordas vocais.
• –Encaminhar imediatamente ao centro cirúrgico para cervicotomia exploradora com controle vascular proximal e distal.

O que NÃO fazer: nunca realizar exploração digital com pinças ou dedos no pronto-socorro, nunca tentar descompressão percutânea com agulhas e nunca enviar um paciente instável ou com hematoma expansivo para tomografia de pescoço.

Como isso cai nas provas

O trauma cervical penetrante costuma aparecer em dois cenários decisórios:

• –Prioridade imediata vs. cirurgia definitiva: o discriminador é o enunciado pedir o primeiro passo na sala de trauma (intubação) em vez do tratamento cirúrgico final (cervicotomia).
• –Hard signs vs. soft signs de lesão vascular: hard signs (hematoma expansivo/pulsátil, frêmito, sopro, choque não responsivo) exigem cirurgia imediata sem exames; soft signs (hematoma estável, sangramento leve contido) autorizam investigação diagnóstica por angiotomografia computadorizada.
• –Trauma cervical vs. trauma facial com fraturas: nas fraturas de terço médio e mandíbula a obstrução ocorre por queda da língua e fragmentos ósseos; no trauma cervical, a causa é compressão extrínseca direta sobre o eixo laringotraqueal.