O que decide a resposta

"Icterícia e perda ponderal de 10kg... associada a urina de coloração escurecida e fezes claras... formação de superfície lisa e indolor em hipocôndrio direito e flanco direito." A presença de icterícia colestática progressiva associada a emagrecimento e vesícula biliar distendida e indolor palpável (sinal de Courvoisier-Terrier) fecha a síndrome colestática obstrutiva baixa maligna por neoplasia periampular.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta icterícia com colúria, hipocolia fecal e prurido (evidenciado pelas escoriações de pele), configurando colestase por obstrução mecânica da via biliar. A perda ponderal de 10 kg e o tabagismo pesado apontam para etiologia neoplásica.

O achado crucial ao exame é a massa lisa e indolor em hipocôndrio direito: a vesícula biliar palpável e indolor. Pela Lei de Courvoisier-Terrier, a vesícula distende de forma indolor quando a obstrução da via biliar principal é progressiva e distal (abaixo da junção do ducto cístico com o colédoco), tipicamente causada por tumores periampulares (cabeça de pâncreas, ampola de Vater, colangiocarcinoma distal ou duodeno). Tumores intra-hepáticos ou no hilo hepático (como o tumor de Klatskin) obstruem a via biliar acima da confluência cística, não distendendo a vesícula. Lesões ovarianas ou renais não causam icterícia obstrutiva com sinal de Courvoisier como manifestação primária.

Por que acontece

A neoplasia que obstrui o colédoco distal gera aumento retrógrado crônico da pressão intraductal biliar. Como a vesícula não tem inflamação ou fibrose prévia (diferente da coledocolitíase crônica), sua parede fina e complacente se distende progressivamente com a bile retida, tornando-se palpável sem desencadear reação peritoneal dolorosa.

Conduta

O exame inicial para estadiamento e planejamento cirúrgico é a tomografia computadorizada com contraste em protocolo pancreático (ou ressonância com colangiorressonância). Se a lesão for ressecável (sem invasão de artéria mesentérica superior/tronco celíaco e sem metástases à distância), o tratamento cirúrgico definitivo de escolha é a gastroduodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple). Drenagem biliar pré-operatória por CPRE não é feita de rotina em pacientes que irão operar rapidamente, reservando-se para colangite associada, bilirrubinas muito elevadas com coagulopatia grave ou atraso cirúrgico programado.

Leitura crítica da questão

Questão limpa e clássica: gabarito único, enunciado completo com todos os marcos semiológicos da síndrome colestática maligna baixa e conduta amplamente consolidada na literatura.

Como isso cai nas provas

Tumores periampulares costumam aparecer pela tríade clássica de icterícia colestática indolor + perda ponderal + sinal de Courvoisier-Terrier.

• –Colangiocarcinoma hilar (tumor de Klatskin): causa colestase e dilatação das vias biliares intra-hepáticas, mas com vesícula murcha / impalpável (obstrução acima da inserção do cístico).
• –Coledocolitíase: cursa com icterícia flutuante e cólica biliar associada, sem Courvoisier-Terrier palpável porque a vesícula calculosa é cronicamente inflamada e escleroatrófica (não distende).
• –Pancreatite crônica: pode causar dilatação biliar distal por fibrose, porém sem o curso de emagrecimento rápido associado a vesícula palpável indolor com massa tumoral.