O que decide a resposta

"No momento está assintomática", com "PPD de 9mm" e indicação de "prednisona 70mg (1mg/kg/dia)". Em pacientes candidatos a imunossupressão com prednisona ≥ 15 mg/dia (ou ≥ 0,5 mg/kg/dia por mais de 2 a 4 semanas) e em portadores de doença renal crônica em hemodiálise, o ponto de corte do PPD para Infecção Latente por Tuberculose (ILTB) é PPD ≥ 5 mm.

Raciocínio clínico

Nossa paciente reúne duas condições clássicas de alto risco para reativação de tuberculose: insuficiência renal terminal em diálise e necessidade iminente de imunossupressão em alta dose (corticoterapia sistêmica plena e aumento de azatioprina). Como ela está totalmente assintomática do ponto de vista respiratório e sistêmico (sem febre, tosse, perda ponderal ou sudorese noturna), a presença de um PPD de 9 mm fecha o diagnóstico de infecção latente por tuberculose (ILTB). Não há suspeita de doença ativa que justifique propedêutica invasiva ou tratamento com esquema quádruplo, sendo imperativo iniciar a terapia profilática para evitar a reativação da micobactéria durante o pulso de imunossupressão.

Por que acontece

O bacilo da tuberculose pode permanecer contido em granulomas quiescentes sob controle da imunidade celular mediada por linfócitos T e macrófagos. O uso de corticoide em dose imunossupressora e a uremia da diálise inibem essa resposta imune celular, desestabilizando o granuloma e permitindo a reativação bacilar com disseminação da doença.

Conduta

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde (2022/2023), a conduta é indicar o tratamento da ILTB, classicamente com isoniazida (dose de 5 a 10 mg/kg/dia até 300 mg/dia por 270 doses em 9 a 12 meses, ou 180 doses em 6 a 9 meses) ou rifampicina (10 mg/kg/dia até 600 mg/dia por 4 meses / 120 doses). O que NÃO fazer: iniciar esquema RIPE completo (reservado para TB ativa) nem atrasar a profilaxia com exames desnecessários na ausência de sintomas.

Leitura crítica da questão

Questão limpa: gabarito único, enunciado completo e conduta perfeitamente alinhada com as diretrizes vigentes do Ministério da Saúde.

Como isso cai nas provas

O rastreio e manejo da ILTB costuma ser cobrado como uma decisão de conduta a partir dos pontos de corte do PPD/IGRA. As principais confusões são:

• –PPD ≥ 5 mm vs PPD ≥ 10 mm: o ponto de corte é ≥ 5 mm para imunossuprimidos, candidatos a biológicos/corticoides em alta dose, contatos de TB ativa, alteração fibrótica no RX e DRC em diálise; enquanto ≥ 10 mm aplica-se a indivíduos não vacinados ou vacinados há mais de 2 anos sem fatores de imunossupressão.
• –Infecção Latente vs Tuberculose Ativa: o discriminador absoluto é a presença de sintomas (tosse, febre vespertina, emagrecimento) e alterações radiológicas ativas; paciente assintomático recebe tratamento de ILTB (monoterapia), nunca esquema RIPE.