O que decide a resposta

"Há 4 meses vem notando dor ao caminhar, que o obriga a parar por alguns minutos" somado a "pulsos pediosos e tibiais não palpáveis". A descrição clínica define claudicação intermitente, sintoma cardeal da doença arterial obstrutiva periférica (DAOP), confirmada pelo déficit de pulsos distais em um paciente idoso e tabagista de longa data.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta duas doenças vasculares concomitantes, mas a nova queixa limitante tem causa puramente arterial.

O paciente já apresentava queixas compatíveis com insuficiência venosa crônica (dor ao final do dia, varizes, dermatite ocre e edema). Contudo, a dor recente é desencadeada pelo esforço e aliviada pelo repouso, o que afasta a causa venosa como etiologia da nova limitação funcional.

O que mais poderia ser?

• –Trombose venosa profunda (TVP): eliminada pela evolução subaguda/crônica de 4 meses, bilateralidade e sinais de Bancroft e Homans negativos.
• –Estenose de canal medular (pseudocaudicação): dor ao caminhar aliviada pela flexão da coluna (inclinar para a frente), sem relação direta de tempo fixo de repouso em pé e com pulsos periféricos normais.
• –Oclusão arterial aguda: dor súbita e intensa, associada aos clássicos "6 Ps" (dor, palidez, pulso ausente, parestesia, paralisia, poiquilotermia), sem história insidiosa prévia.

Identificada a DAOP em estágio de claudicação intermitente sem sinais de isquemia crítica (sem dor de repouso ou lesões tróficas), o tratamento de escolha é clínico e conservador.

Por que acontece

A placa aterosclerótica limita o fluxo arterial para a musculatura distal da perna. Em repouso, a perfusão é suficiente; durante a marcha, a demanda metabólica muscular por oxigênio aumenta, o fluxo fixo não supre a demanda e instala-se isquemia tecidual com acúmulo de lactato, gerando dor muscular em aperto que cessa após alguns minutos de repouso.

Conduta

O tratamento inicial da DAOP com claudicação intermitente baseia-se em modificação de estilo de vida, controle de risco cardiovascular e terapia farmacológica direcionada (Diretriz da SBACV e AHA/ACC 2024):

• –Cessação do tabagismo: intervenção com maior impacto na redução de eventos cardiovasculares e progressão da doença.
• –Terapia com estatina de alta potência (ex.: atorvastatina 40-80 mg/dia): estabilização de placa e redução de mortalidade cardiovascular global (meta de LDL < 50 mg/dL).
• –Antiagregação plaquetária: aspirina 100 mg/dia ou clopidogrel 75 mg/dia.
• –Exercício físico supervisionado: caminhadas programadas até o limiar de dor (30 a 45 minutos, 3 a 5 vezes por semana), que estimula a angiogênese e formação de circulação colateral.
• –Cilostazol 100 mg 2× ao dia: inibidor da fosfodiesterase-3 que promove vasodilatação e inibição plaquetária, aumentando a distância de caminhada sem dor.

O que NÃO fazer: não indicar revascularização (cirúrgica ou endovascular) de imediato antes de um teste terapêutico clínico de pelo menos 3 a 6 meses, exceto se houver isquemia crítica de membro. Prescrever meia elástica de alta compressão neste paciente é contraindicado ou perigoso se o índice tornozelo-braquial for muito reduzido (ITB < 0,5).

Como isso cai nas provas

• –Claudicação intermitente vs. Insuficiência venosa crônica: o discriminador é a relação com o esforço e a posição — a dor arterial piora ao caminhar e ao elevar o membro; a dor venosa piora no final do dia em ortostase e melhora com a elevação dos membros.
• –Claudicação arterial vs. Pseudoclaudicação neurológica: o discriminador é o exame vascular e a postura — na DAOP, os pulsos distais estão diminuídos/ausentes e a dor passa apenas parando em pé; na estenose de canal medular, os pulsos são preservados e o alívio exige sentar-se ou inclinar o tronco para frente.