Pacientes do sexo masculino, 4 meses de idade, dá entrada na emergência de pediatria com quadro de tosse persistente de início há 3 dias, evoluindo com piora progressiva, associado a congestão nasal importante, além de febre aferida entre 37.6°C e 38.2°C. Ao exame físico, apresenta desconforto respiratório leve, com tiragem sub e intercostal, frequência respiratória de 56 irpm, frequência cardíaca de 123 bpm, hidratado, corado, ausculta respiratória com sibilos difusos e estertores subcrepitantes em bases. Sem outras alterações. Com base no quadro descrito, qual é a principal hipótese diagnóstica, agente causador e tratamento adequado para o quadro?
O quadro de sibilância difusa e pródromo catarral em lactente de 4 meses corresponde à bronquiolite viral e não à broncopneumonia bacteriana, não havendo indicação de amoxicilina.
A hipótese diagnóstica é de bronquiolite viral aguda por vírus sincicial respiratório, conduzida em casos leves com suporte ambulatorial, desobstrução nasal e sintomáticos.
O quadro clínico não é de pneumonia bacteriana, e o uso de ampicilina, broncodilatador e corticoide não tem indicação na bronquiolite viral aguda.
Embora o diagnóstico e o agente estejam corretos, broncodilatadores inalatórios e corticoides sistêmicos não são recomendados no tratamento da bronquiolite, e o paciente sem gravidade não necessita de internação.
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Comentário
Pediatria › Nariz, Ouvido e Laringe › Infecções Respiratórias Altas e Baixas
O que decide a resposta
"Tosse persistente de início há 3 dias... congestão nasal importante, além de febre... ausculta respiratória com sibilos difusos e estertores subcrepitantes em bases" em lactente de 4 meses.
O pródromo catarral que evolui para o primeiro episódio de sibilância e taquipneia em lactente menor de 2 anos define bronquiolite viral aguda, cujo agente etiológico mais frequente é o vírus sincicial respiratório (VSR). O quadro clínico apresenta desconforto respiratório leve, sem hipoxemia ou toxemia, indicando manejo com lavagem nasal, sintomáticos e seguimento ambulatorial.
Raciocínio clínico
O caso traz a sequência de infecção de vias aéreas superiores (coriza e congestão) que descende após 3 a 5 dias para as vias aéreas inferiores, manifestando-se com taquipneia, tiragens e sibilos difusos.
No diagnóstico diferencial, a broncopneumonia bacteriana cursa com consolidação localizada na ausculta, febre alta persistente e toxemia sistêmica, sem a sibilância difusa predominante. A asma/lactente sibilante recorrente envolve episódios repetidos de broncoespasmo, enquanto a bronquiolite marca o primeiro episódio obstrutivo viral da vida da criança.
Quanto à conduta, nosso paciente está hidratado, corado, aceitando dieta e com desconforto leve (FR de 56 irpm, limiar no limite superior para a idade, sem batimento de asa nasal ou gemência). Na ausência de hipoxemia e de sinais de alarme, não há indicação de internação nem de intervenções farmacológicas invasivas.
Por que acontece
O vírus invade e necrosa o epitélio dos bronquíolos terminais, gerando edema de submucosa e acúmulo de muco e debris celulares no lúmen da via aérea.
Como a obstrução decorre de debris inflamatórios intraluminais e não de contração da musculatura lisa brônquica, os broncodilatadores e os corticoides não revertem a fisiopatologia da lesão.
Conduta
Manejo de suporte e desobstrução, de acordo com as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Academia Americana de Pediatria (AAP): lavagem nasal frequente com solução fisiológica 0,9%, manutenção do aleitamento/hidratação oral fracionada e antitérmicos se desconforto febril.
Não prescrever broncodilatadores inalatórios (salbutamol), corticoides sistêmicos ou antibióticos de rotina, pois ensaios clínicos demonstraram que essas classes não reduzem a taxa de internação nem encurtam a duração da doença.
A internação hospitalar fica reservada para saturação de oxigênio persistentemente < 90-92% em ar ambiente, desconforto respiratório moderado a grave, apneia ou intolerância à via oral.
Como isso cai nas provas
- –Broncopneumonia bacteriana: cursa com febre alta contínua, toxemia e estertores crepitantes localizados (sopro tubário/consolidação), enquanto a bronquiolite apresenta padrão obstrutivo difuso bilateral após coriza.
- –Crise asmática: exige história de sibilância recorrente prévia e melhora documentada com beta-2 agonistas inalatórios, ausente na bronquiolite primária.
Para memorizar
- –Primeiro episódio de sibilância após pródromo catarral em < 2 anos = Bronquiolite Viral Aguda
- –Agente etiológico principal = Vírus Sincicial Respiratório (VSR)
- –Tratamento padrão = Suporte (lavagem nasal + hidratação fracionada + sintomáticos)
- –Condutas contraindicadas de rotina = Broncodilatadores, corticoides e antibióticos
- –Critérios de internação = Hipoxemia (SpO₂ < 90-92%), desconforto moderado a grave, apneia e recusa alimentar
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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