O que decide a resposta

A pergunta busca o parasita que não realiza o clássico ciclo pulmonar com penetração alveolar e migração pela árvore traqueobrônquica (ciclo de Looss) associado à síndrome de Löffler: "Alguns parasitas são capazes de provocar esse tipo de alteração, por terem passagem pulmonar em seu ciclo biológico, EXCETO:". O Schistosoma mansoni é um helminto vascular cuja esquistossômula apenas transita pelos capilares pulmonares rumo ao sistema porta, sem invadir alvéolos para ser deglutida.

Raciocínio clínico

A síndrome de Löffler é definida pela tríade de infiltrado pulmonar migratório, eosinofilia periférica e sintomas respiratórios (tosse seca, sibilância), decorrente da reação de hipersensibilidade à passagem de larvas pelos alvéolos.

Para lembrar os agentes clássicos que fazem o ciclo de Looss completo (penetram alvéolos, sobem a traqueia e são deglutidos para maturação no trato gastrointestinal), o mnemônico consagrado é NASA (ou SANTA):

• –Necator americanus
• –Ancylostoma duodenale
• –Strongyloides stercoralis
• –Ascaris lumbricoides
• –(Toxocara canis como causa de larva migrans visceral)

O Schistosoma mansoni realiza penetração cutânea por cercárias que viram esquistossômulos, ganham a circulação e passam pelos pulmões via leito capilar, mas não rompem os alvéolos nem sobem a via aérea para deglutição; o destino final dos vermes adultos são as veias mesentéricas.

Por que acontece

As larvas dos nematódeos rompem a barreira alvéolo-capilar para ganhar a luz dos alvéolos e migrar pela via respiratória até a orofaringe. Essa transfixação mecânica e a presença de antígenos parasitários deflagram uma resposta inflamatória tecidual do tipo Th2 rica em eosinófilos, manifestada radiologicamente como infiltrados fugazes e migratórios.

Conduta

O tratamento foca na eliminação do parasita causal na fase intestinal, associado a suporte para sintomas respiratórios:

• –Para Ascaris, Necator e Ancylostoma: Albendazol 400 mg dose única (ou Mebendazol 100 mg 2x/dia por 3 dias).
• –Para Strongyloides stercoralis: Ivermectina 200 µg/kg/dia por 2 dias (droga de escolha).

Evita-se o uso de anti-helmínticos durante a fase migratória pulmonar aguda se o quadro for puramente broncoespasmo leve, pois a morte larval maciça no parênquima pode exacerbar a resposta inflamatória pulmonar; broncodilatadores e corticoterapia inalatória ou sistêmica curta podem ser usados se houver crise asmática franca.

Como isso cai nas provas

O tema aparece predominantemente como reconhecimento do mnemônico de agentes da síndrome de Löffler ou no diagnóstico diferencial de tosse associada a eosinofilia.

• –Síndrome de Löffler (Ascaris, Strongyloides, Ancylostoma/Necator): infiltrado migratório + eosinofilia + sintomas autolimitados de via aérea.
• –Eosinofilia Pulmonar Tropical (Wuchereria bancrofti): tosse noturna grave, infiltrados reticulonodulares crônicos e títulos altíssimos de IgE/anticorpos antifilária.
• –Aspergilose Broncopulmonar Alérgica (ABPA): asma de difícil controle, bronquiectasias centrais e elevação acentuada de IgE total e específica para Aspergillus.