Paciente com 23 anos, deu entrada no ambulatório de ginecologia referindo lesão endurecida no introito vaginal após relação sexual casual desprotegida há 3 semanas, indolor, sem secreção. Ao exame: Úlcera de bordas endurecidas, fundo limpo, sem hiperemia, única no pequeno lábio direito. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
A donovanose manifesta-se por lesões ulcerovegetantes de evolução crônica e indolente, com fundo granulomatoso avermelhado ("carne viva") e de fácil sangramento ao toque.
O herpes genital cursa classicamente com múltiplas vesículas agrupadas dolorosas sobre base eritematosa, que se rompem formando pequenas úlceras rasas e muito dolorosas.
A manifestação clínica clássica do HPV na vulva e no introito vaginal são as lesões verrucosas exofíticas e papilomatosas (condiloma acuminado), não úlceras.
A descrição de lesão única, com base e bordas endurecidas, indolor e de fundo limpo, surgindo cerca de 3 semanas após relação sexual desprotegida, é o quadro típico do cancro duro da sífilis primária.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Úlceras genitais › Sífilis e Cancro Mole
O que decide a resposta
"Úlcera de bordas endurecidas, fundo limpo, sem hiperemia, única no pequeno lábio direito" e "indolor, sem secreção". A descrição é o retrato clássico do cancro duro da sífilis primária: lesão única, de consistência endurecida, indolor e com fundo limpo, surgindo após o período de incubação característico (em média 21 dias / 3 semanas após a exposição sexual desprotegida).
Raciocínio clínico
Estamos diante de uma paciente jovem com úlcera genital de início recente após exposição desprotegida. O diagnóstico diferencial das úlceras genitais se baseia nas características semiológicas da lesão:
O cancro mole (Haemophilus ducreyi) produz lesões múltiplas, intensamente dolorosas, com bordas amolecidas e fundo sujo/purulento.
O herpes genital cursa com vesículas agrupadas muito dolorosas sobre base eritematosa, que evoluem para pequenas úlceras rasas e confluentes.
A donovanose (Klebsiella granulomatis) cursa com lesão ulcerovegetante de crescimento lento, indolor, vermelha ("carne viva"), altamente friável e de curso crônico.
O linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis L1-L3) produz uma pápula ou úlcera fugaz e indolor que cicatriza rapidamente, chamando a atenção mais tarde pela linfadenopatia inguinal volumosa que fistuliza em "bico de regador".
Como a nossa paciente tem lesão única, indolor, infiltrada na base e de fundo limpo, o diagnóstico inequívoco é sífilis primária.
Por que acontece
O Treponema pallidum penetra por microabrasões na mucosa e desencadeia uma endarterite obliterante local com infiltrado linfoplasmocitário.
A oclusão vascular local gera a infiltração tecidual que dá a consistência cartilaginosa da lesão (cancro duro), e a ausência de necrose liquefativa purulenta mantém a base limpa e sem secreção.
Conduta
Tratamento de primeira escolha (Ministério da Saúde, Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com IST): Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI por via intramuscular profunda (1,2 milhão UI em cada glúteo), em dose única.
Solicitar sorologias para outras ISTs (HIV, hepatites B e C), realizar teste não treponêmico (VDRL) para titulação de seguimento e tratar o(s) parceiro(s) sexual(is) dos últimos 90 dias, mesmo que assintomáticos.
Não prescrever antibióticos tópicos e não aguardar o resultado de exames sorológicos para iniciar a penicilina se houver risco de perda de seguimento.
Como isso cai nas provas
O tema de úlceras genitais aparece quase sempre em formato de diagnóstico semiológico direto ou de diagnóstico diferencial por exclusão de características clínicas:
- –Cancro mole: úlceras múltiplas, dolorosas e com fundo purulento/sujo (a sífilis tem lesão única, indolor e fundo limpo).
- –Herpes genital: lesões com vesículas agrupadas sobre base hiperemiada e dor intensa (a sífilis não forma vesículas agrupadas nem dói).
- –Donovanose: lesão ulcerovegetante, avermelhada, friável e de evolução crônica/insidiosa (a sífilis primária é uma úlcera rasa, autolimitada em 3 a 8 semanas).
Para memorizar
- –Cancro duro (sífilis primária) = úlcera única + indolor + bordas endurecidas + fundo limpo
- –Tempo de incubação: média de 3 semanas (10 a 90 dias)
- –Tratamento de escolha: Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI IM dose única
- –Cancro mole = lesões múltiplas + muito dolorosas + fundo purulento
- –Herpes = vesículas agrupadas dolorosas sobre base eritematosa
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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