O que decide a resposta

A associação de "IMC 42kg/m²" e "aumento de triglicerídeos" impõe o uso da via transdérmica, pois a via oral eleva triglicerídeos e o risco tromboembólico.

Além disso, como a paciente tem menopausa fisiológica e não há relato de histerectomia, assume-se útero preservado, o que exige terapia combinada (estrogênio + progesterona) para proteção endometrial.

Raciocínio clínico

A escolha da terapia hormonal (TH) no climatério depende de dois passos sequenciais:

Primeiro, a escolha da via: a paciente tem critérios clássicos de síndrome metabólica (obesidade grau III, hipertensão, hipertrigliceridemia, intolerância à glicose e HDL baixo). A via oral sofre primeira passagem hepática, aumentando a síntese de triglicerídeos e de fatores pró-trombóticos. Portanto, a via transdérmica é obrigatória para neutralizar o risco de trombose venosa profunda e não piorar a dislipidemia.

Segundo, a composição do esquema: o estrogênio isolado estimula a proliferação endometrial contínua. Sem a oposição de um progestágeno em mulheres com útero, o risco de hiperplasia e adenocarcinoma de endométrio aumenta drasticamente. Como a paciente não foi histerectomizada, o esquema tem de ser combinado.

Por que acontece

A administração oral de estrogênio sofre metabolismo de primeira passagem no fígado, estimulando a síntese de VLDL (piorando os triglicerídeos) e de fatores de coagulação (aumentando o risco de TEV).

A via transdérmica tem absorção direta para a circulação sistêmica, exercendo efeito neutro sobre os triglicerídeos e não induzindo estado pró-trombótico hepático.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO (2023) e da Sociedade Brasileira de Climatério (SOBRAC):

• –Estrogênio transdérmico (17-beta-estradiol em gel ou adesivo).
• –Associado a progestogênio para proteção endometrial: progesterona micronizada (100 a 200 mg/dia via oral ou vaginal) ou sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG).
• –Prescrever a menor dose eficaz pelo menor tempo necessário para controle dos sintomas vasomotores.

O que NÃO fazer: nunca prescrever estrogênio oral para portadoras de hipertrigliceridemia grave ou alto risco tromboembólico, e nunca utilizar estrogênio isolado sistêmico em mulher com útero intacto.

Como isso cai nas provas

• –TH em mulher histerectomizada vs. com útero: o discriminador é a presença do útero — histerectomizada usa estrogênio isolado; útero presente exige progesterona associada para proteção endometrial.
• –TH oral vs. transdérmica: o discriminador são os fatores de risco metabólicos e vasculares — tabagismo, obesidade, hipertensão, diabetes, hipertrigliceridemia e antecedente/risco de TEV exigem via transdérmica. A via oral é restrita a pacientes de baixo risco cardiovascular que precisem de redução de LDL e aumento de HDL.