Pacinete 28 anos, casada há 05 anos, há 02 anos tentando engravidar sem sucesso. Parceiro com espermograma normal, afastados todos os fatores masculinos. Na histerossalpingografia, achado relevante de tumoração intra cavitária uterina em parede fúndica com obstrução do óstio tubário direito; prova de Cotté positiva à esquerda e negativa à direita. Qual a conduta em relação á tumoração uterina, podendo- se tratar de um mioma submucoso, categoria FIGO Zero.
A histerectomia é um procedimento mutilador e definitivo, contraindicado para uma paciente jovem de 28 anos com desejo reprodutivo ativo e patologia benigna tratável de forma conservadora.
O mioma submucoso FIGO 0 é estritamente intracavitário; a miomectomia histeroscópica permite a remoção completa da lesão sob visualização direta, restaura a anatomia endometrial e desobstrui o óstio tubário sem deixar cicatrizes no miométrio.
A via laparotômica exige incisão na parede uterina (histerotomia), indicada apenas para miomas intramurais ou subserosos (FIGO 3 a 7), aumentando desnecessariamente o risco de rotura uterina futura e aderências.
A conduta expectante não é adequada, pois o mioma intracavitário é o fator mecânico responsável pela infertilidade e pela oclusão tubária demonstrada na histerossalpingografia.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doenças do Corpo Uterino e Endométrio › Miomatose Uterina
O que decide a resposta
"Tumoração intra cavitária uterina [...] podendo-se tratar de um mioma submucoso, categoria FIGO Zero" em mulher de 28 anos com infertilidade. O mioma FIGO 0 é 100% intracavitário (pediculado dentro da cavidade endometrial), sendo a miomectomia histeroscópica o tratamento padrão-ouro indiscutível para restaurar a fertilidade sem violar o miométrio.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem infertilidade primária de causa uterotubária anatômica clara: a massa intracavitária bloqueia o óstio tubário direito e altera o ambiente endometrial, enquanto o fator masculino foi devidamente afastado pelo espermograma normal.
O que mais poderia ser feito?
A histerectomia está fora de cogitação em uma mulher de 28 anos com desejo reprodutivo ativo.
A miomectomia por laparotomia ou laparoscopia abdominal estaria indicada para miomas intramurais sintomáticos ou subserosos (FIGO 3 a 7). Abordar a cavidade por via abdominal em um mioma 100% intracavitário exigiria histerotomia (abrir o músculo uterino), aumentando desnecessariamente o risco de aderências pélvicas, sinéquias e rotura uterina em gestações futuras.
A conduta expectante é errada porque o mioma submucoso é uma causa mecânica e funcional direta da infertilidade conjugal.
Por que acontece
O mioma FIGO 0 localiza-se inteiramente dentro da cavidade endometrial, projetando-se a partir de um pedículo mucoso sem invasão do miométrio. Além de obstruir fisicamente a migração gamética no óstio tubário, a massa desencadeia reação inflamatória crônica no endométrio e contrações miometriais anômalas, impedindo a nidação do embrião.
Conduta
Miomectomia histeroscópica cirúrgica (com ressectoscópio monopolar ou bipolar), conforme as diretrizes da FEBRASGO e da ASRM (American Society for Reproductive Medicine).
O procedimento permite a ressecção completa da lesão endocavitária sob visão direta, sem cicatriz miometrial externa, liberando o óstio tubário e restabelecendo a cavidade uterina para futura gestação espontânea ou assistida.
O que NÃO fazer: histerectomia (mutiladora e incompatível com o desejo reprodutivo) ou histerotomia laparotômica para lesão intracavitária pura.
Como isso cai nas provas
A classificação FIGO dos miomas cai associada à via cirúrgica de escolha:
- –Mioma submucoso FIGO 0 e 1 (intracavitários ou com < 50% de componente intramural) vs. Miomas FIGO 3 a 6 (intramurais/subserosos): FIGO 0 e 1 são tratados por histeroscopia cirúrgica, enquanto FIGO 3 a 6 exigem laparoscopia ou laparotomia.
- –Mioma FIGO 0 vs. Pólipo endometrial: ambos causam defeito de enchimento intracavitário e são ressecados por histeroscopia, mas o pólipo é proliferação glandular/estromal benigna friável, enquanto o mioma é proliferação de músculo liso miometrial bem delimitada.
Para memorizar
- –FIGO 0 = 100% intracavitário (pediculado)
- –FIGO 1 = submucoso com < 50% intramural
- –FIGO 2 = submucoso com ≥ 50% intramural
- –Submucoso FIGO 0 e 1 com infertilidade ou sangramento: tratamento de escolha é miomectomia histeroscópica
- –Mulher jovem com desejo reprodutivo: histerectomia é contraindicada
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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