O que decide a resposta

"Placenta prévia de inserção baixa, 02 cm do orifício interno do colo uterino." A distância ≥ 2 cm (20 mm) entre o bordo placentário e o orifício interno do colo (OCI) não contraindica a via vaginal: autoriza a prova de trabalho de parto, reservando a via alta para intercorrências ou indicações obstétricas habituais.

Raciocínio clínico

A classificação e a conduta na placenta de inserção baixa dependem da distância exata até o OCI.

Quando a borda da placenta dista ≥ 20 mm (2 cm) do OCI, a apresentação fetal consegue insinuar e comprimir o bordo placentário, promovendo hemostasia mecânica e viabilizando o parto por via vaginal. Dessa forma, não há indicação mandatória de cesariana eletiva; a paciente pode evoluir para parto por via baixa, ficando a cesariana segmentar indicada se houver sangramento significativo ou outras indicações obstétricas ao longo do trabalho de parto.

A cesariana corporal ou fúndica fica restrita a situações excepcionais de placenta centro-total com acretismo anterior extenso. Além disso, induzir prematuramente com 36 semanas em paciente assintomática aumenta morbidade neonatal sem benefício materno.

Por que acontece

À medida que o segmento inferior uterino se desenvolve e a cabeça fetal desce, ocorre a compressão hemostática do bordo placentário contra a pelve materna. Se a borda estiver a 2 cm ou mais do OCI, o risco de descolamento prematuro da borda e hemorragia grave durante a dilatação é baixo, permitindo a descida fetal sem sangramento vultuoso.

Conduta

Conforme as recomendações da FEBRASGO e ACOG:

• –Borda placentária ≥ 20 mm do OCI: permitir evolução para parto vaginal, com monitorização materna e fetal contínua e disponibilidade imediata de centro cirúrgico para cesariana de emergência, se necessário.
• –Borda placentária < 20 mm ou cobrindo o OCI (placenta prévia marginal, parcial ou total): via de parto é cesariana, programada entre 36 e 37 semanas (ou antes, se sangramento materno refratário ou sofrimento fetal).

O que NÃO fazer: não realizar toque vaginal às cegas em gestante com sangramento da segunda metade ou suspeita de inserção baixa; a confirmação é sempre por ultrassonografia transvaginal.

Como isso cai nas provas

Sangramentos da segunda metade costumam ser cobrados em formato de diagnóstico diferencial clínico ou definição de via de parto:

• –Descolamento Prematuro de Placenta (DPP): dor abdominal súbita, hipertonia uterina e sangramento escuro; na placenta prévia o sangramento é vermelho-rutilante, indolor, de início insidioso e com tônus uterino normal.
• –Vasa prévia: o sangramento ocorre imediatamente após a amniorrexe e cursa com sofrimento fetal agudo rápido (sangue de origem fetal), com tônus uterino normal e mãe estável.