O que decide a resposta

"Dor abdominal intensa há 8 horas, localizada em andar superior do abdome e irradiada para dorso", associada a amilase e lipase elevadas muito acima do limiar diagnóstico de 3× o limite superior da normalidade (900 U/L e 1100 U/L), fecha o diagnóstico de pancreatite aguda litiásica. A prioridade imediata é o suporte clínico: ressuscitação volêmica, controle sintomático da dor e náuseas, e jejum inicial.

Raciocínio clínico

Nossa paciente preenche com folga os critérios de Atlanta para pancreatite aguda (dor típica em barra + enzimas > 3×), sendo a presença de microcálculos ao ultrassom a comprovação da etiologia biliar.

O que mais poderia ser considerado no diagnóstico diferencial de dor epigástrica súbita?

• –Colangite aguda: causaria febre com calafrios, icterícia evidente e dilatação da via biliar principal. Exigiria descompressão biliar urgente via CPRE.
• –Colecistite aguda: cursaria com sinal de Murphy positivo e espessamento parietal vesicular no ultrassom, ambos ausentes.
• –Úlcera péptica perfurada: apresentaria sinais francos de peritonite e pneumoperitônio; o enunciado deixa claro que o abdome está "sem sinais de defesa abdominal".

Com o diagnóstico firmado e ausência de complicações locais imediatas ou colangite, a conduta no primeiro momento é puramente clínica e de suporte.

Por que acontece

A passagem ou impacto transitório do microcálculo na ampola de Vater gera hipertensão ductal e ativação prematura intra-acinar do tripsinogênio em tripsina. A autodigestão pancreática resultante desencadeia inflamação local, extravasamento enzimático para o plasma e sequestro maciço de fluidos para o terceiro espaço retroperitoneal.

Conduta

O manejo inicial segue as diretrizes da American Gastroenterological Association (AGA) e da International Association of Pancreatology (IAP/APA):

• –Hidratação venosa vigorosa com cristaloides (preferencialmente Ringer Lactato na taxa de 200–250 mL/h nas primeiras 12–24h, guiada por metas clínicas e laboratoriais).
• –Analgesia multimodal (opioides como morfina ou hidromorfona para dor intensa) e antieméticos intravenosos.
• –Repouso alimentar inicial, com reintrodução de dieta oral hipogordurosa tão logo a dor e os vômitos cedam.

O que NÃO fazer:

• –NÃO prescrever antibiótico profilático: as diretrizes contraindicam profilaxia antimicrobiana rotineira, mesmo em casos de necrose estéril, pois não reduz mortalidade e seleciona flora resistente.
• –NÃO indicar CPRE de rotina: indicada apenas se houver colangite aguda concomitante ou coledocolitíase obstrutiva persistente.
• –NÃO realizar colecistectomia de urgência: na pancreatite biliar leve, a colecistectomia é indicada na mesma internação, mas após a resolução do quadro agudo e normalização das enzimas.

Como isso cai nas provas

A pancreatite aguda costuma ser cobrada como diagnóstico direto associado a tomadas de decisão sobre condutas que devem ou não ser realizadas. Confusões clássicas:

• –Colangite aguda: discriminador é a tríade de Charcot (febre com calafrios + icterícia + dor) ou pentade de Reynolds, que exige CPRE descompressiva em até 24 horas.
• –Pancreatite com necrose infectada: discriminador é a deterioração clínica após 7 a 14 dias de evolução (febre tardia, elevação de leucócitos e gás na TC), única situação em que há indicação formal de antibioticoterapia terapêutica (ex.: carbapenêmicos).
• –Colecistite aguda: discriminador é dor localizada em hipocôndrio direito com sinal de Murphy positivo e espessamento da parede vesicular > 4 mm ao ultrassom.