O que decide a resposta

"Pressão arterial de 85/50 mmHg", "temperatura é de 39°C", "urina turva pelo cateter vesical" e "lactato de 3,8 mmol/L".

Nosso paciente apresenta disfunção orgânica múltipla (encefalopatia, hipotensão e lesão renal aguda com oligúria) secundária a um foco infeccioso urológico evidente após manipulação cirúrgica. O quadro fecha urossépse com choque distributivo, cuja conduta imediata e mandatória é o pacote de ressuscitação inicial: expansão volêmica com cristaloides, culturas e antibioticoterapia precoce.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um pós-operatório recente de RTU de próstata que evolui com febre alta, taquicardia, taquipneia, alteração do sensório, oligúria grave e hipotensão com hiperlactatemia.

O que mais poderia ser?

• –Síndrome pós-RTU (intoxicação hídrica): ocorre por absorção sistêmica maciça da solução de irrigação hipotônica (geralmente glicina), manifestando-se por hiponatremia aguda, náuseas, confusão mental, edema pulmonar ou alterações visuais nas primeiras horas de pós-operatório. Não justifica febre de 39°C, urina francamente turva e leucocitose de 17.000/mm³.
• –Choque hipovolêmico por sangramento cirúrgico: comum na RTU, cursaria com hematúria franca, coágulos obstruindo a sonda e queda de hemoglobina, mas sem o componente infeccioso/febril marcante.
• –Retenção urinária por obstrução de cateter: gera dor suprapúbica e agitação, mas a simples desobstrução não trata a resposta inflamatória sistêmica, a hipotensão nem a hiperlactatemia.

O diagnóstico é urossépse grave / choque séptico. A prioridade absoluta é restaurar a perfusão tecidual e combater a infecção na primeira hora.

Por que acontece

A manipulação do trato urinário inflamado/infectado facilita a bacteremia e a liberação maciça de citocinas inflamatórias.

Isso gera vasodilatação sistêmica, aumento da permeabilidade capilar com extravasamento de fluido para o terceiro espaço e disfunção microvascular, culminando em queda do débito urinário, hipoperfusão cerebral (delirium) e metabolismo anaeróbio com acúmulo de lactato.

Conduta

Conforme as diretrizes da Surviving Sepsis Campaign (SSC 2026):

• –Reposição volêmica inicial: infusão de 30 mL/kg de cristaloides balanceados (ou SF 0,9%) nas primeiras 3 horas para reverter a hipotensão e a hipoperfusão.
• –Culturas: colher 2 pares de hemoculturas e urocultura antes do antibiótico, desde que isso não atrase o início da medicação.
• –Antibioticoterapia de amplo espectro: intravenosa na primeira hora (ex.: piperacilina-tazobactam ou cefepime, cobrindo bacilos Gram-negativos hospitalares e Pseudomonas).
• –Vasopressor: se a PAM permanecer abaixo da meta (para nosso paciente de 70 anos, a meta inicial de PAM é de 60 a 65 mmHg), iniciar precocemente noradrenalina.

O que NÃO fazer: prescrever diuréticos (furosemida) diante de um paciente hipovolêmico e hipotenso, pois isso precipita colapso circulatório e agrava a lesão renal aguda isquêmica.

Como isso cai nas provas

O tema sepse pós-procedimento urológico costuma ser cobrado sob a forma de reconhecimento da disfunção orgânica e priorização de conduta no pacote de atendimento inicial. As principais confusões são:

• –Síndrome pós-RTU: o discriminador é a hiponatremia aguda e o início imediato no perioperatório, sem febre de 39°C e sem leucocitose.
• –Uso de diurético na oligúria: o discriminador é o status volêmico e perfusional — oligúria no choque reflete hipoperfusão renal e responde a volume/vasopressor, nunca a diurético de alça.