O que decide a resposta

"A pressão arterial medida é de 90/60 mmHg e a frequência cardíaca é de 130 bpm. Foi realizado FAST, que identificou líquido livre na cavidade abdominal."

Trata-se de um trauma abdominal penetrante com instabilidade hemodinâmica e hemoperitônio confirmado, o que fecha indicação imediata de laparotomia exploradora.

Vamos aos números:

• –Índice de Choque (Shock Index): FC ÷ PAS = 130 ÷ 90 = 1,44 (valor normal ≤ 0,7–0,9; valores ≥ 1,0 indicam choque grave e alta probabilidade de transfusão maciça).
• –Escore ABC (Assessment of Blood Consumption): mecanismo penetrante (+1) + PAS ≤ 90 mmHg (+1) + FC ≥ 120 bpm (+1) + FAST positivo (+1) = 4 pontos, contra o limiar de ≥ 2 pontos para ativação do protocolo de transfusão maciça (PTM).

Raciocínio clínico

O paciente tem uma ferida por arma branca em epigástrio e evolui com sinais clássicos de choque hemorrágico classe III/IV (taquicardia, hipotensão, sudorese, palidez e alteração do nível de consciência).

O que elimina as outras condutas?

• –Tomografia computadorizada está terminantemente contraindicada: paciente instável não vai para a sala de tomografia ("a TC não ressuscita ninguém e atrasa o controle da hemorragia").
• –Observação clínica ou UTI antes do controle cirúrgico é erro grave: na vigência de sangramento ativo intra-abdominal (líquido livre no FAST + choque), o único lugar capaz de estancar a perda volêmica é o centro cirúrgico.
• –Conduta conservadora em trauma penetrante exige estabilidade hemodinâmica mantida e ausência de peritonite.

Portanto, a tríade mandatória aqui é: sala cirúrgica imediata + ressuscitação hemostática (PTM) + hipotensão permissiva no trajeto até o controle cirúrgico do foco de sangramento.

Por que acontece

A lesão vascular ou parenquimatosa penetrante gera hemoperitônio agudo e hipovolemia severa. O choque descompensa a perfusão tecidual sistêmica e cerebral (rebaixamento/confusão), ativando a resposta adrenérgica máxima (taquicardia e vasoconstrição periférica com palidez e sudorese) para tentar manter a pressão de perfusão dos órgãos nobres.

Conduta

Laparotomia exploradora imediata no centro cirúrgico com ativação do protocolo de transfusão maciça (ATLS 11ª edição, 2025).

A ressuscitação deve priorizar proporção balanceada de hemoderivados (concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas na proporção 1:1:1 ou sangue total) e ácido tranexâmico (1 g EV nas primeiras 3 horas do trauma, seguido de 1 g em infusão contínua em 8 h).

O que NÃO fazer: não perder tempo com tomografia computadorizada, não tentar estabilização clínica prolongada em leito de pronto-socorro ou UTI sem controle cirúrgico da fonte de sangramento e não infundir grandes volumes de cristaloides cristalinos puros (que agravam a tríade da morte: coagulopatia, acidose e hipotermia).

Como isso cai nas provas

O trauma abdominal penetrante costuma cair em dois cenários principais de conduta:

• –Paciente instável / peritonite / evisceração: resposta direta é laparotomia imediata.
• –Paciente estável: o discriminador depende da topografia. No ferimento por arma branca em parede anterior do abdome, faz-se exploração digital da ferida para checar se violou a aponeurose anterior; se violou, procede-se com TC com contraste, laparoscopia ou observação com exame físico seriado.

A principal confusão é indicar TC em paciente instável: o discriminador é sempre a estabilidade hemodinâmica (PAS > 90 mmHg e FC < 100 bpm após medidas iniciais).