Um paciente de 58 anos, hipertenso e tabagista, em acompanhamento ambulatorial apresentou achado de aumento de diâmetro de aorta ascendente em tomografia de tórax realizada para avaliação de quadro respiratório. O paciente é assintomático, no momento; ao ecocardiograma sem sinais de insuficiência aórtica ou comprometimento da função ventricular; a angiotomografia de aorta confirmou dilatação da aorta ascendente com maior diâmetro de 5,8 cm. Dentre os itens abaixo, qual a conduta mais adequada para este paciente?
Paciente assintomático com aneurisma de aorta ascendente esporádico e diâmetro de 5,8 cm ultrapassou o ponto de corte clássico de 5,5 cm, tendo indicação precisa de cirurgia eletiva para substituição do segmento doente por enxerto tubular sintético (tubo de Dacron).
Embora o controle de fatores de risco seja fundamental, a conduta exclusivamente conservadora não é suficiente para um diâmetro de 5,8 cm devido ao elevado risco de dissecção aguda e ruptura.
Não há indicação de anticoagulação em aneurisma de aorta sem fibrilação atrial ou outra causa embólica formal associada; além disso, a anticoagulação aumentaria a letalidade no caso de uma complicação aórtica aguda.
A vigilância seriada em 6 meses é indicada para aneurismas menores que o limiar cirúrgico (< 5,0–5,5 cm). Com 5,8 cm, o benefício da intervenção profilática já supera os riscos cirúrgicos.
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Comentário
Cirurgia › Aneurismas › Aneurisma de Aorta Torácica e Dissecção Aórtica
O que decide a resposta
"A angiotomografia de aorta confirmou dilatação da aorta ascendente com maior diâmetro de 5,8 cm." O limiar cirúrgico clássico para indicação de troca de aorta ascendente em pacientes assintomáticos esporádicos (sem síndrome genética) é de ≥ 5,5 cm (ou ≥ 5,0 cm na diretriz ACC/AHA 2022 quando em centros de excelência). Nosso paciente ultrapassou a marca de corte com seus 5,8 cm, o que impõe a indicação cirúrgica eletiva profilática.
Raciocínio clínico
O caso traz um paciente assintomático, hipertenso e tabagista com um achado incidental de dilatação da aorta ascendente. O ecocardiograma descartou insuficiência aórtica importante e disfunção ventricular, mas a angiotomografia — exame padrão-ouro anatômico — confirmou um diâmetro de 5,8 cm.
O que mais poderia ser feito?
O acompanhamento clínico e vigilância por imagem seriam a conduta se o diâmetro estivesse abaixo do ponto de corte (< 5,0 a 5,5 cm) e com taxa de expansão anual baixa (< 0,5 cm/ano). No entanto, adiar a cirurgia em um diâmetro de 5,8 cm expõe o paciente a um risco inaceitável de dissecção aguda ou ruptura aórtica.
A anticoagulação oral com novos anticoagulantes (DOACs) não tem indicação na doença aneurismática isolada e, na verdade, aumentaria a mortalidade em caso de dissecção aguda. Portanto, a abordagem cirúrgica eletiva com interposição de enxerto tubular sintético (Dacron) é a conduta mandatória.
Por que acontece
A tensão na parede aórtica é regida pela Lei de Laplace (Tensão = Pressão × Raio / Espessura). À medida que a aorta se dilata além de 5,5 cm, a tensão parietal aumenta exponencialmente e a perda de fibras elásticas da camada média predispõe à delaminação (dissecção tipo A) ou ruptura súbita com altíssima letalidade.
Conduta
Cirurgia eletiva de troca da aorta ascendente com tubo de Dacron (enxerto supracoronário ou tubo valvulado, a depender do acometimento da raiz e da valva), conforme as diretrizes da SBC 2024 e da ACC/AHA 2022.
No pré-operatório, manter controle pressórico rigoroso com betabloqueadores (visando PA < 120/80 mmHg e frequência cardíaca < 60-70 bpm) para reduzir a força de cisalhamento (dP/dt).
O que NÃO fazer: postergar o procedimento para "ver se cresce" em 6 meses ou prescrever anticoagulantes profiláticos.
Como isso cai nas provas
O tema aparece principalmente em questões de limiares numéricos para intervenção cirúrgica eletiva versus conduta expectante. As confusões clássicas envolvem os pontos de corte conforme a topografia e etiologia:
- –Aneurisma de aorta ascendente esporádico vs. com síndrome genética (ex.: Marfan): o corte no esporádico é ≥ 5,5 cm (ou ≥ 5,0 cm com fatores de risco/centro experiente), enquanto no paciente com Marfan opera-se a partir de ≥ 5,0 cm (ou ≥ 4,5 cm com histórico familiar de dissecção).
- –Aneurisma de aorta torácica vs. Aneurisma de aorta abdominal (AAA): o ponto de corte para cirurgia no AAA é menor, de ≥ 5,5 cm em homens e ≥ 5,0 cm em mulheres, ou crescimento > 1,0 cm/ano.
- –Dissecção de aorta (Stanford A vs. Stanford B): Stanford A é sempre cirurgia de emergência; aneurisma não dissecado com diâmetro ≥ 5,5 cm é cirurgia eletiva.
Para memorizar
- –Aneurisma de aorta ascendente esporádico: cirurgia indicada a partir de ≥ 5,5 cm (ou ≥ 5,0 cm em centros de excelência)
- –Pacientes com Marfan/síndromes genéticas: limiar cirúrgico cai para ≥ 5,0 cm (ou ≥ 4,5 cm com fatores de risco)
- –Exame padrão-ouro para programação cirúrgica: angiotomografia de aorta
- –Tratamento cirúrgico de escolha: substituição da aorta ascendente com tubo de Dacron
- –Anticoagulação é contraindicada como profilaxia primária em aneurisma aórtico isolado
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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