O que decide a resposta

"Dor abdominal em hipocôndrio direito associada à febre", "ictérico (2+/4+)" e "cálculo em via biliar principal". A presença simultânea de febre, icterícia e dor em hipocôndrio direito compõe a Tríade de Charcot, que fecha o diagnóstico de colangite aguda.

A conduta mandatória diante de uma infecção bacteriana da via biliar sob regime de obstrução é a associação de antibioticoterapia com descompressão biliar, preferencialmente por via endoscópica (CPRE).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de colangite aguda desencadeada por coledocolitíase. A ultrassonografia confirma o mecanismo ao demonstrar cálculo na via biliar principal com dilatação retrógrada dos ductos intra e extra-hepáticos.

O que mais poderia ser considerado no diagnóstico diferencial?

• –Colecistite aguda: cursa com dor em hipocôndrio direito e febre (sinal de Murphy positivo), mas tipicamente não apresenta dilatação da via biliar principal e a icterícia é incomum ou muito discreta.
• –Coledocolitíase não complicada: causa dilatação ductal e icterícia obstrutiva com elevação de fosfatase alcalina e bilirrubina direta, mas sem febre ou sinais inflamatórios sistêmicos (não há infecção instalada).
• –Pancreatite aguda biliar: dor tipicamente epigástrica em faixa com vômitos e elevação expressiva de amilase e lipase (≥ 3× o limite superior).

Como o paciente está hemodinamicamente estável (pressão arterial 110/70 mmHg) e sem rebaixamento do nível de consciência, o quadro não evoluiu para sepse grave com Pêntade de Reynolds (choque + confusão mental), permitindo a realização da CPRE precoce em ambiente controlado.

Por que acontece

A obstrução mecânica da via biliar pelo cálculo aumenta a pressão intraductal e estagna a bile, rompendo a barreira antibacteriana natural. As bactérias do trato gastrointestinal ascendem e proliferam; a alta pressão facilita a translocação bacteriana para a circulação venosa e linfática hepática, gerando bacteriemia, febre e leucocitose com desvio.

Conduta

Segundo as diretrizes de Tóquio (Tokyo Guidelines 2018 - TG18):

Iniciar imediatamente antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro com cobertura para gram-negativos entéricos e anaeróbios (como ceftriaxona associada a metronidazol ou piperacilina-tazobactam) associada à hidratação venosa.

Realizar desobstrução biliar precoce por CPRE (papilotomia endoscópica com retirada do cálculo ou passagem de prótese biliar) nas primeiras 24 a 48 horas.

O que NÃO fazer: não indicar cirurgia aberta de urgência como primeira escolha devido à alta morbimortalidade no paciente infectado, e nunca adiar a descompressão por dias apenas com antibiótico, pois a infecção sob pressão pode rapidamente evoluir para choque séptico refratário.

Como isso cai nas provas

A colangite aguda costuma ser cobrada pelo reconhecimento de suas apresentações clínicas e pela escolha do método de descompressão. As principais confusões são:

• –Colecistite aguda: discriminada pelo sinal de Murphy e espessamento da parede da vesícula biliar ao USG, habitualmente sem dilatação de colédoco nem icterícia franca.
• –Coledocolitíase não complicada: discriminada pela ausência de febre e de leucocitose (há obstrução, mas sem infecção).
• –Colangite aguda grave (Pêntade de Reynolds): discriminada pela presença de choque e/ou alteração do estado mental, demandando descompressão biliar de emergência em UTI.