Um paciente de 52 anos, sem comorbidades conhecidas, é admitido ao pronto-socorro com hematêmese e sinais de hipotensão (PA 80/50 mmHg e FC 115 bpm). Ao exame físico, apresenta pele fria e sudoreica, tempo de enchimento capilar de 3s. A hemoglobina é de 8,4 g/dL. O paciente não apresenta histórico de etilismo ou uso de anticoagulantes, mas faz uso ocasional de anti- inflamatórios não esteroidais (AINEs), em virtude de dores em ombro direito. Qual dos itens abaixo é a estratégia mais adequada para o manejo inicial deste paciente?
Fazer endoscopia imediatamente em um paciente chocado sem ressuscitação volêmica prévia eleva o risco de broncoaspiração e colapso cardiovascular. Além disso, o IBP deve ser feito por via intravenosa, e não enteral.
O inibidor de bomba de prótons deve ser administrado precocemente por via intravenosa na admissão, e não aguardar o resultado da endoscopia para ser iniciado.
O manejo preconizado consiste em ressuscitação hemodinâmica inicial, IBP intravenoso e realização de endoscopia digestiva alta dentro do prazo de 24 horas.
O prazo de 48 horas é excessivamente tardio para a endoscopia na HDA (o padrão é em até 24 horas). Além disso, o alvo transfusional moderno é restritivo (gatilho de Hb < 7 g/dL), e não de 9 a 12 g/dL.
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Comentário
Cirurgia › Hemorragia Digestiva › Hemorragia Digestiva Alta Não Varicosa
O que decide a resposta
"Hematêmese e sinais de hipotensão (PA 80/50 mmHg e FC 115 bpm)" associados ao "uso ocasional de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)". O quadro é de hemorragia digestiva alta não varicosa com instabilidade hemodinâmica, em que a prioridade absoluta é a ressuscitação volêmica imediata, associada a IBP intravenoso e endoscopia digestiva alta em até 24 horas.
Raciocínio clínico
O paciente apresenta sangramento digestivo alto ativo e sinais de choque hipovolêmico classe III (taquicardia, hipotensão e má perfusão periférica).
A abordagem segue a regra do suporte avançado: primeiro estabiliza o doente, depois realiza o exame diagnóstico-terapêutico. Realizar endoscopia de urgência em paciente chocado e não reanimado aumenta dramaticamente a taxa de complicações (hipoxemia, broncoaspiração e parada cardiorrespiratória).
Por outro lado, adiar a endoscopia além de 24 horas eleva a mortalidade e o risco de ressangramento. O intervalo recomendado para a endoscopia na HDA após estabilização inicial é de até 24 horas.
A estratégia transfusional deve ser restritiva: hemotransfusão apenas se Hb < 7 g/dL (ou Hb < 8 g/dL em cardiopatas sintomáticos). Como a hemoglobina inicial é de 8,4 g/dL, não há indicação imediata de concentrado de hemácias.
Por que acontece
A acidez gástrica (pH < 6,0) lisa coágulos precoces e impede a agregação plaquetária eficiente na base da úlcera péptica.
O IBP intravenoso eleva rapidamente o pH gástrico, estabilizando o tampão hemostático sobre o vaso roto e reduzindo o risco de estigmas de alto risco à endoscopia.
Conduta
Ressuscitação volêmica imediata com cristaloides balanceados para restabelecer a volemia (PAM ≥ 65 mmHg e débito urinário ≥ 0,5 mL/kg/h).
Inibidor de bomba de prótons intravenoso em alta dose (omeprazol ou pantoprazol em bólus de 80 mg IV seguido de infusão contínua de 8 mg/h por 72 horas, ou em bólus intermitente de 40 mg IV de 12/12 h, conforme consenso ACG/ESGE).
Endoscopia digestiva alta precoce dentro de 24 horas da admissão, logo após a estabilização hemodinâmica.
Não indicar hemotransfusão com Hb de 8,4 g/dL sem sangramento exanguinante refratário ou coronariopatia aguda ativa associada.
Como isso cai nas provas
- –Hemorragia digestiva varicosa: cursa também com HDA e choque, mas o diferencial é a presença de estigmas de hepatopatia crônica. Exige vasoconstritor esplâncnico (terlipressina ou octreotide) e profilaxia antibiótica com ceftriaxona iniciados antes da EDA, que não são indicados na suspeita de úlcera péptica por AINE.
- –Estratégia transfusional: a conduta restritiva (gatilho Hb < 7 g/dL para população geral) reduz mortalidade e ressangramento frente à estratégia liberal antiga (gatilho de 9 ou 10 g/dL).
- –Timing da endoscopia: o limite preconizado pelas diretrizes é de 24 horas. Não é imediata (com o paciente instável) nem tardia (> 24-48 horas).
Para memorizar
- –Primeiro estabiliza (cristaloides), depois investiga (EDA).
- –IBP intravenoso deve ser iniciado antes da EDA.
- –Timing ideal da EDA: dentro de 24 horas da admissão.
- –Transfusão restritiva: gatilho de Hb < 7 g/dL (Hb < 8 g/dL se síndrome coronariana aguda).
- –Paciente com choque não vai para a sala de endoscopia antes da ressuscitação.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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