Uma mulher de 55 anos, com diabetes mellitus tipo 2 diagnosticado há 10 anos, é acompanhada em consulta de rotina. Ela apresenta hipertensão arterial e obesidade (IMC 33). Os exames mostram uma taxa de filtração glomerular estimada em 55 mL/min/1,73m² e albuminúria de 200 mg/24h. A paciente já faz uso de metformina 2g/dia, enalapril 40mg/dia e anlodipino 10mg/dia para controle da pressão arterial e glicemia. A pressão arterial encontra-se em 135/90 mmHg. A glicemia de jejum está em 160 mg/dL e a hemoglobina glicada em 8,2%. De acordo com as diretrizes brasileiras de diabetes, qual é a conduta terapêutica mais adequada para o manejo da nefropatia diabética neste caso?
Não se deve substituir IECA por BRA sem motivo claro (como tosse seca), e a troca simples não resolve a falta de proteção renal do iSGLT2 nem a necessidade de ajuste glicêmico. Além disso, a associação direta de IECA e BRA seria contraindicada.
A metformina não precisa ser suspensa, pois a taxa de filtração glomerular está em 55 mL/min/1,73m² (a contraindicação absoluta ocorre com TFGe < 30 mL/min/1,73m²). Além disso, a paciente necessita de otimização anti-hipertensiva, já que a PA de 135/90 mmHg está acima do alvo (< 130/80 mmHg).
A glibenclamida não oferece benefício na progressão da nefropatia diabética e apresenta risco aumentado de hipoglicemia em pacientes com perda de função renal. O fármaco de escolha para associar na presença de DRC é o iSGLT2.
A empagliflozina (iSGLT2) está indicada pela nefroproteção comprovada e melhora do controle glicêmico, enquanto a espironolactona atua como terceiro/quarto anti-hipertensivo para atingir o alvo pressórico (< 130/80 mmHg) e reduzir ainda mais a albuminúria.
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Comentário
Clínica Médica › Diabetes › Complicações Crônicas
O que decide a resposta
"Taxa de filtração glomerular estimada em 55 mL/min/1,73m² e albuminúria de 200 mg/24h", em uso de doses plenas de enalapril e anlodipino, com "PA 135/90 mmHg" e "HbA1c em 8,2%". A presença de doença renal do diabetes impõe o uso de um iSGLT2 (empagliflozina) pela nefroproteção comprovada, e a pressão fora da meta (< 130/80 mmHg) em terapia dupla otimizada indica o acréscimo de um terceiro/quarto agente, como a espironolactona.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem nefropatia diabética estabelecida: perda de função renal (estágio G3a, TFGe 55 mL/min) associada a albuminúria persistente (estágio A2).
Para o controle glicêmico e nefroproteção: a metformina pode ser mantida (ajuste de dose só é mandatório se TFGe < 45 mL/min, e suspensão se < 30 mL/min). A adição de um inibidor de SGLT2 é mandatória para retardar a progressão da doença renal e reduzir eventos cardiovasculares.
Para a meta pressórica: o alvo em pacientes com nefropatia e albuminúria é PA < 130/80 mmHg. Como ela já usa dose máxima de IECA (enalapril 40 mg) e BCC (anlodipino 10 mg), a introdução de espironolactona trata a hipertensão resistente/não controlada e potencializa a redução da albuminúria.
Por que as outras caem:
- –Trocar IECA por BRA não traz ganho anti-hipertensivo adicional e não trata o descontrole glicêmico.
- –Suspender metformina com TFGe de 55 mL/min é incorreto, pois o fármaco é seguro nessa faixa.
- –Adicionar sulfonilureia (glibenclamida) aumenta o risco de hipoglicemia e não confere proteção cardiorrenal.
Por que acontece
A hiperfiltração glomerular e a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona geram hipertensão intraglomerular e dano podocitário. O iSGLT2 promove natriurese na mácula densa, ativando o feedback tubuloglomerular e restaurando o tônus da arteríola aferente, o que reduz a pressão intraglomerular e a perda proteica.
Conduta
Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e KDIGO:
- –Iniciar iSGLT2 (empagliflozina 10 mg/dia ou dapagliflozina 10 mg/dia) para proteção renal e cardiovascular em todo paciente com DM2 e TFGe entre 20 e 60 mL/min/1,73m² ou albuminúria > 30 mg/g.
- –Manter IECA ou BRA na dose máxima tolerada (nunca associar os dois).
- –Adicionar espironolactona (ou antagonista mineralocorticoide não esteroidal, como finerenona) para controle pressórico refratário e redução de albuminúria, com monitorização rigorosa do potássio sérico.
Como isso cai nas provas
A nefropatia diabética costuma cair focada na escolha da droga nefroprotetora e nas metas de tratamento:
- –iSGLT2 vs. Sulfonilureia: o discriminador é a presença de albuminúria ou queda de TFGe, que obriga a escolha de iSGLT2 ou análogo de GLP-1 com benefício renal comprovado, afastando sulfonilureias.
- –Bloqueio duplo do SRAA (IECA + BRA): armadilha clássica; o bloqueio duplo é formalmente contraindicado pelo risco de hipercalemia e piora aguda da função renal.
Para memorizar
- –DM2 + DRC (TFGe < 60 ou albuminúria > 30 mg/g) = indicação formal de iSGLT2
- –Alvo pressórico na nefropatia com albuminúria: PA < 130/80 mmHg
- –Metformina: segura até TFGe ≥ 30 mL/min (reduzir dose se < 45 mL/min)
- –Nunca associar IECA + BRA
- –Espironolactona auxilia no controle pressórico e na redução adicional da proteinúria
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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