Mulher, 81 anos, hipertensa, com diabetes melito tipo 2, dislipidemia e histórico de demência tipo Alzheimer. Não apresenta complicações decorrentes de doenças crônicas. Vive com sua filha, que afere a sua pressão arterial (PA) (Média de 100/60 mmHg) e a glicemia capilar (com médias que não passam os 80 mg/dL) diariamente, sendo a última hemoglobina (Hb) glicada de 6,0%. Em uso contínuo farmacológico de sinvastatina 20 mg, insulina NPH à noite, trazodona 100 mg, a cada 12 horas, mirtazapina 15 mg, furosemida 40 mg pela manhã, Losartana 50 mg de 12 em 12 horas e diazepam 5 mg, à noite. Eventualmente, quando está agitada, a filha oferece 01 comprimido de Quetiapina 50 mg; isso acontece pelo menos 3 vezes na semana. Filha vem à consulta na ESF, solicitando renovação de receituário com os medicamentos listados. A história descrita acima revela caso de polifarmácia com indicação de desprescrição de alguns medicamentos como prevenção quaternária. Quanto às etapas para efetuar o processo de desprescrição, assinale a alternativa que apresenta a sequência correta: A- Seguimento, apoio e documentação. B- Identificação dos medicamentos potencialmente inadequados. C- Obtenção da história completa dos medicamentos. D- Determinação dos fármacos a serem desprescritos e as prioridades. E- Planejamento e início.
Coloca o seguimento e a documentação (A) como primeira etapa, o que é inviável antes mesmo de conhecer os medicamentos ou intervir.
Segue a ordem lógica e preconizada: levantamento da história completa (C) → identificação dos inadequados (B) → priorização (D) → planejamento/início com desmame (E) → seguimento e suporte (A).
Inicia pelo planejamento e início da retirada (E) antes de coletar a história clínica ou definir quais fármacos são inapropriados.
Embora inicie corretamente com a história dos medicamentos (C), pula a identificação dos fármacos inapropriados e coloca o planejamento (E) e o seguimento (A) antes da priorização e da análise crítica das drogas.
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Comentário
Clínica Médica › Geriatria e Demências › Síndromes Geriátricas
O que decide a resposta
"Quanto às etapas para efetuar o processo de desprescrição, assinale a alternativa que apresenta a sequência correta". A lógica clínica e os protocolos clássicos de desprescrição estruturada exigem sempre conhecer a lista completa de fármacos antes de agir e monitorar após a intervenção, determinando a ordem clássica de 5 passos: C → B → D → E → A.
Raciocínio clínico
A nossa paciente de 81 anos apresenta demência de Alzheimer em uso de 8 medicamentos diferentes (polifarmácia), com metas excessivamente estritas (PA 100/60 mmHg e HbA1c 6,0% em idosa frágil, trazendo alto risco de quedas e hipoglicemia) e uso inadequado de benzodiazepínico (diazepam) e antipsicótico (quetiapina).
Para desprescrever de forma segura e sistemática, seguimos uma ordem cronológica obrigatória:
- –1º Passo (C): Obtenção da história medicamentosa completa e abrangente (incluindo automedicação e fitoterápicos). Não se mexe no que não se conhece.
- –2º Passo (B): Identificação de medicamentos potencialmente inapropriados (Critérios de Beers / STOPP-START) ou com metas excessivas.
- –3º Passo (D): Determinação dos fármacos que serão suspensos/reduzidos e definição de prioridades junto ao paciente/família.
- –4º Passo (E): Planejamento da retirada (esquema de desmame para evitar abstinência ou efeito rebote) e início do processo.
- –5º Passo (A): Seguimento clínico, apoio contínuo ao cuidador e documentação em prontuário.
Por que acontece
No idoso, alterações farmacocinéticas (queda do clearance renal e hepático) e farmacodinâmicas (maior sensibilidade a depressores do SNC e hipotensores) aumentam drasticamente o risco de iatrogenia e cascata prescritiva. A desprescrição estruturada evita a descontinuação abrupta inadvertida (que causaria rebote adrenérgico ou abstinência) e garante o monitoramento de sintomas.
Conduta
Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG) e os Critérios de Beers (AGS 2023):
Nesta paciente, as prioridades de desprescrição são o desmame do diazepam (risco de sedação e quedas), a suspensão gradual da insulina NPH e reavaliação dos anti-hipertensivos para aliviar metas glicêmicas e pressóricas (alvo de HbA1c entre 7,5% e 8,0% e PA sistólica em torno de 120-139 mmHg para idosos frágeis).
O que NÃO fazer: suspender abruptamente benzodiazepínicos ou anti-hipertensivos de ação central sem plano de desmame, devido ao risco de síndrome de abstinência e hipertensão rebote.
Como isso cai nas provas
O tema polifarmácia e desprescrição costuma aparecer como etapas do método clínico ou na aplicação de critérios explícitos de inadequação medicamentosa.
- –Critérios STOPP/START vs. Critérios Beers: o primeiro organiza-se por sistemas fisiológicos e aponta também omissões de prescrição indicada (START); o Beers foca em fármacos a serem evitados no idoso independente do contexto ou em doenças específicas.
- –Delirium medicamentoso vs. Progressão de demência: o discriminador é a flutuação aguda da atenção e do nível de consciência, frequentemente deflagrada por introdução recente de anticolinérgicos ou sedativos.
Para memorizar
- –1º: Historiar todos os remédios em uso
- –2º: Identificar os inapropriados (Beers / STOPP)
- –3º: Priorizar o que retirar primeiro com foco no paciente
- –4º: Planejar o desmame e iniciar a redução
- –5º: Acompanhar, apoiar o cuidador e documentar
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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