O que decide a resposta

"Está em uso regular de três classes de anti-hipertensivos: enalapril 40 mg/dia, anlodipino 10 mg/dia e hidroclorotiazida 25 mg/dia. Ainda assim, sua pressão arterial permanece em torno de 160/100 mmHg."

O uso otimizado da tríplice clássica (IECA + BCC + tiazídico) sem controle pressórico define a hipertensão arterial resistente (HAR). O próximo passo obrigatório é afastar a pseudorresistência com MAPA de 24 horas e iniciar o quarto fármaco de escolha: a espironolactona.

Raciocínio clínico

Nosso paciente preenche o critério de consultório para hipertensão resistente: PA ≥ 140/90 mmHg em vigência de 3 anti-hipertensivos de classes diferentes em doses plenas, incluindo um diurético.

O primeiro desafio na HAR é diferenciar a resistência verdadeira da pseudorresistência (causada por má adesão medicamentosa ou efeito do avental branco). A MAPA de 24 horas é o padrão-ouro para essa confirmação.

Confirmada ou fortemente suspeita a HAR, a conduta farmacológica mandatória é a introdução de um antagonista do receptor mineralocorticoide (espironolactona 25 a 50 mg/dia). O paciente tem potássio de 4,0 mEq/L (seguro, pois o limite de segurança é < 5,0 mEq/L) e TFG de 45 mL/min/1,73m² (seguro, pois o ponto de corte para contraindicar formalmente é TFG < 30 mL/min).

Por que acontece

A maioria dos pacientes com HAR apresenta retenção crônica de sódio e água dependente de hiperaldosteronismo relativo ou subclínico. O bloqueio dos receptores mineralocorticoides nos túbulos coletores pela espironolactona reduz a volemia e reverte o escape pressórico de forma superior a qualquer outra classe.

Conduta

Segundo a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (SBC 2025):

• –Solicitar MAPA de 24 horas para excluir hipertensão do avental branco.
• –Associar espironolactona 25 mg/dia por via oral como quarto fármaco.
• –Monitorar eletrólitos (K⁺) e função renal (creatinina) em 2 a 4 semanas.

O que NÃO fazer: não aumentar a hidroclorotiazida acima de 25 mg/dia (ganho anti-hipertensivo mínimo com aumento expressivo de efeitos metabólicos adversos); não prescrever clonidina ou betabloqueador antes de tentar a espironolactona.

Como isso cai nas provas

• –Hipertensão Resistente vs. Pseudorresistência: o discriminador é a realização de MAPA/MRPA e a checagem ativa de adesão ao tratamento.
• –Escolha do diurético na DRC: tiazídicos funcionam até TFG de 30 mL/min/1,73m²; abaixo desse valor, deve-se substituir o tiazídico por diurético de alça (furosemida). Como nosso paciente tem TFG de 45 mL/min, não há indicação de troca por furosemida.
• –Espironolactona vs. 5ª linha: espironolactona é o 4º fármaco unânime. Clonidina, betabloqueadores e hidralazina ficam restritos para pacientes intolerantes à espironolactona ou como 5º/6º fármacos.