O que decide a resposta

"Estava confuso e sonolento desde a véspera" somado a "anasarca, ausculta pulmonar com estertores finos bibasais". O quadro clínico define encefalopatia urêmica associada à hipervolemia grave em paciente com perda aguda de função renal sobreposta à doença de base, configurando indicação formal e de emergência de hemodiálise.

Raciocínio clínico

O paciente tem histórico de alteração prévia de função renal com ritmo de filtração glomerular de 56,1 mL/min/1,73 m² (o que o enquadra no estágio G3a de doença renal crônica, entre 45 e 59 mL/min/1,73 m², e não G3b).

A evolução recente com hematúria, dor lombar e agora rebaixamento do nível de consciência acompanhado de anasarca e estertores pulmonares aponta para uma injúria renal aguda grave sobreposta à doença crônica, com retenção hidrossalina importante e uremia neurotóxica.

A hidratação venosa pioraria o edema agudo de pulmão iminente. O gluconato de cálcio atua na estabilização de membrana miocárdica em vigência de hipercalemia com repercussão no traçado eletrocardiográfico, não tendo efeito terapêutico direto sobre a encefalopatia urêmica. A conduta mandatória é a avaliação nefrológica imediata para confecção de acesso vascular de urgência e início de terapia de substituição renal.

Por que acontece

A perda abrupta da taxa de filtração glomerular leva ao acúmulo de escórias nitrogenadas e toxinas urêmicas de médio e alto peso molecular, que atravessam a barreira hematoencefálica e alteram a neurotransmissão cortical e subcortical, gerando a encefalopatia. Concomitantemente, a incapacidade de excretar sódio e água satura o interstício e o leito vascular pulmonar, produzindo anasarca e congestão alveolar.

Conduta

Indicação de hemodiálise de urgência segundo as diretrizes do KDIGO 2024 para suporte renal na injúria renal aguda. O manejo inicial inclui passagem de cateter de duplo lúmen para hemodiálise (tipo Shilley em veia jugular interna ou femoral) e contato com a equipe de nefrologia.

Enquanto o suporte dialítico é preparado, deve-se instituir restrição hídrica estrita e tentar otimização com diuréticos de alça intravenosos em altas doses (como furosemida 80 a 160 mg em bolus) apenas se houver débito urinário residual, suspendendo a infusão se não houver resposta.

Não prescrever expansão volêmica nem soluções cristaloides isotônicas neste cenário, devido ao risco iminente de insuficiência respiratória por edema pulmonar cardiogênico/hipervolêmico.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre os estágios da doença renal crônica e as causas de urgência dialítica é recorrente em nefrologia:

• –Doença renal crônica estágio G3a versus G3b: o limiar de transição é a taxa de filtração glomerular de 45 mL/min/1,73 m² (G3a vai de 45 a 59; G3b vai de 30 a 44).
• –Indicações de diálise de urgência versus diálise programada: a presença de disfunção orgânica aguda (encefalopatia urêmica, pericardite urêmica, hipercalemia refratária, acidose metabólica grave refratária ou hipervolemia com congestão pulmonar refratária) exige diálise imediata, e não apenas seguimento ambulatorial conservador.