Paciente de 35 anos vem à consulta com febre e tosse. Relata quadro de rinorreia e odinofagia há 5 dias. Vinha com febre baixa, mas, desde o dia anterior, houve piora da febre e da tosse. Na ausculta pulmonar, há crepitantes finos em 1/3 médio direito. FC:90bpm, FR:22irpm, Tax:38,90C, PA:110x70mmHg. A conduta mais adequada para o caso é:
O paciente tem CRB-65 = 0, permitindo tratamento ambulatorial com betalactâmico/inibidor de betalactamase e confirmação radiológica da consolidação.
A internação com ceftriaxona e claritromicina intravenosa é excessiva para um paciente jovem, estável e com escore de risco mínimo (CRB-65 = 0).
Não há indicação de hospitalização com base nos sinais vitais e na idade do paciente, e a levofloxacina não é a primeira escolha nesse perfil.
As quinolonas respiratórias (moxifloxacino) não são primeira linha empírica para pacientes jovens sem comorbidades no manejo ambulatorial da PAC.
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Comentário
Clínica Médica › Pneumonias e Síndromes Gripais › Pneumonia Adquirida na Comunidade
O que decide a resposta
"FC:90bpm, FR:22irpm, Tax:38,9°C, PA:110x70mmHg" em paciente de 35 anos resulta em um CRB-65 = 0 (sem confusão, FR < 30 irpm, PA normal e idade < 65 anos), o que define tratamento ambulatorial.
A piora da tosse e febre após pródromo viral ("rinorreia e odinofagia há 5 dias") associada a crepitantes localizados aponta para pneumonia bacteriana pós-viral (frequentemente por Streptococcus pneumoniae ou Staphylococcus aureus), indicando o uso de betalactâmico com inibidor de betalactamase e radiografia para confirmação diagnóstica.
Raciocínio clínico
O caso descreve um quadro de infecção de vias aéreas superiores que evoluiu com piora súbita respiratória, febre alta e estertores crepitantes focais à ausculta, o que fecha a suspeita clínica de pneumonia adquirida na comunidade (PAC).
A estratificação pelo escore CRB-65 é o primeiro passo: o paciente não tem confusão mental (0), tem FR de 22 irpm (0), PA de 110x70 mmHg (0) e tem 35 anos (0). Com pontuação zero, o risco de mortalidade é muito baixo (< 1%), indicando manejo ambulatorial seguro e descartando as opções de internação hospitalar.
No tratamento ambulatorial, a escolha recai sobre betalactâmicos (como amoxicilina com clavulanato ou amoxicilina) associados ou não a macrolídeos. As quinolonas respiratórias (moxifloxacino, levofloxacino) são reservadas para pacientes com comorbidades graves, uso recente de antibióticos ou falha terapêutica, para evitar pressão de seleção bacteriana e eventos adversos desnecessários.
Por que acontece
A infecção viral prévia lesa o epitélio respiratório e paralisa o clearance mucociliar, facilitando a colonização e a invasão do parênquima pulmonar por bactérias da nasofaringe, gerando exsudato alveolar que se traduz clinicamente pelos crepitantes finos à ausculta.
Conduta
Tratamento em regime ambulatorial com amoxicilina + clavulanato (ou amoxicilina em dose plena) por 5 a 7 dias, associado à realização de radiografia de tórax em PA e perfil para confirmação do infiltrado e exclusão de derrame parapneumônico, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT 2018) e ATS/IDSA.
Não internar pacientes com escores prognósticos de baixo risco (CURB-65 ou CRB-65 = 0) na ausência de instabilidade social, hipoxemia ou incapacidade de ingerir medicação oral. Não usar quinolonas respiratórias como primeira linha irrestrita para pacientes jovens e sem comorbidades em ambiente ambulatorial.
Como isso cai nas provas
- –Síndrome gripal pura: tem sintomas sistêmicos e tosse, mas sem consolidação focal ao exame físico e com melhora progressiva após 3 a 5 dias, diferindo da piora bifásica da PAC pós-viral.
- –PAC com indicação de internação: apresenta pontuação no CRB-65 ≥ 1 (por exemplo, FR ≥ 30 irpm ou hipotensão) ou SpO₂ < 92% em ar ambiente, o que muda a conduta de ambulatorial para admissão hospitalar.
Para memorizar
- –CRB-65 = 0 indica tratamento ambulatorial seguro
- –Piora após melhora de resfriado sugere pneumonia bacteriana secundária
- –Amoxicilina/clavulanato ou macrolídeo é o padrão ambulatorial no paciente hígido
- –Quinolona respiratória ambulatorial é reservada para comorbidades ou uso prévio de antibiótico
- –Radiografia de tórax confirma o parênquima acometido e pesquisa complicações
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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