O que decide a resposta

"Úlcera plantar em 1º metatarso, drenando secreção e averiguada com área enegrecida" associada a "piora do rubor" e "pulso pedioso não palpável".

A presença de necrose tecidual, celulite associada e isquemia periférica define uma infecção moderada a grave em pé diabético neuroisquêmico, o que exige internação hospitalar, antibioticoterapia parenteral de amplo espectro, rastreio de osteomielite e avaliação vascular anatômica.

Raciocínio clínico

O paciente apresenta perda da sensibilidade protetora dolorosa e uma lesão profunda sobre proeminência óssea, configurando o mal perfurante plantar. Os sinais flogísticos associados à necrose e à secreção purulenta caracterizam uma infecção polimicrobiana invasiva.

A ausência de pulso distal aponta para doença arterial periférica associada. Nesse cenário, o tecido hipoperfundido não responde a tratamentos tópicos caseiros nem a esquemas antimicrobianos orais simples.

O diferencial com celulite superficial é descartado pela profundidade da lesão e pela área necrótica. A investigação deve incluir radiografia simples para pesquisar osteomielite no primeiro metatarso e ecocolordoppler arterial para planejar eventual revascularização.

Por que acontece

A neuropatia sensitivo-motora reduz a dor e altera a biomecânica da marcha, gerando hiperpressão plantar e descontinuidade da barreira cutânea.

A insuficiência arterial concomitante reduz a perfusão tecidual e a migração de células de defesa, permitindo que bactérias Gram-positivas, Gram-negativas e anaeróbias proliferem rapidamente para planos profundos e osso adjacente.

Conduta

Internação hospitalar imediata com início de piperacilina/tazobactam 4,5 g IV a cada 6 horas (ou associação de beta-lactâmico com cobertura antipseudomonas e anaerobicida), conforme as diretrizes da International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF 2023) e da Infectious Diseases Society of America (IDSA).

Solicitar radiografia simples do pé em incidências anteroposterior, perfil e oblíqua para rastrear osteomielite (e ressonância magnética se a radiografia inicial for duvidosa), além de ecocolordoppler arterial de membros inferiores para quantificar a estenose vascular.

Não prescrever antibióticos tópicos (como o macerado usado pelo paciente) e não manter o paciente em regime ambulatorial com monoterapia oral, condutas que aumentam o risco de perda do membro.

Como isso cai nas provas

• –Infecção superficial leve vs Infecção profunda/grave do pé diabético: a infecção leve restringe-se à pele (< 2 cm de eritema, sem acometimento fascial ou ósseo) e pode receber cefalexina ou amoxicilina/clavulanato oral ambulatorial; infecções com necrose, secreção profunda ou isquemia exigem internação e cobertura para Gram-negativos e anaeróbios.
• –DAOP isolada vs Pé neuroisquêmico infectado: a DAOP crônica isolada manifesta-se por claudicação intermitente ou dor em repouso sem lesão infectada; a presença de mal perfurante com supuração obriga a investigar osteomielite e tratar a infecção antes ou em conjunto com a revascularização.
• –Hanseníase: embora cause mal perfurante por neuropatia periférica, a condução inicial da ferida infectada com necrose e isquemia foca na estabilização cirúrgica/infecciosa e no rastreio metabólico de diabetes, não adiando o tratamento com hipóteses secundárias.