M.P, 47 anos de idade, retorna ao ambulatório de mastologia com mamografia com laudo BIRADS 4-C, com microcalcificações pleomórficas localizadas em quadrante superolateral de mama direita. A conduta adequada para obter avaliação histopatológica é:
A mamotomia guiada por estereotaxia mamográfica é o método padrão para obter fragmento histopatológico representativo de microcalcificações impalpáveis.
Microcalcificações pleomórficas não formam lesões clinicamente palpáveis, inviabilizando a biópsia guiada apenas pelo exame físico.
A ultrassonografia de mamas não tem resolução adequada para identificar e guiar biópsias de microcalcificações isoladas.
A PAAF fornece apenas material citológico, sendo inadequada para definir invasão tecidual e arquitetura histopatológica no câncer de mama.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Tumores Malignos da Mama › Rastreamento e BI-RADS
O que decide a resposta
"Microcalcificações pleomórficas localizadas em quadrante superolateral de mama direita" com "laudo BIRADS 4-C". Microcalcificações suspeitas isoladas não formam nódulo palpável e não têm representação adequada ao ultrassom: a via de amostragem obrigatória é a guiada por mamografia (estereotaxia), e o método ideal para calcificações é a mamotomia (biópsia a vácuo).
Raciocínio clínico
Uma lesão BI-RADS 4-C possui alta probabilidade de malignidade (50% a 95%) e exige diagnóstico histopatológico imediato.
Como o achado é exclusivamente de microcalcificações, a lesão é impalpável, o que descarta qualquer procedimento guiado por exame físico. Ao ultrassom, microcalcificações isoladas sem nódulo associado raramente são visíveis de forma confiável para guiar uma punção.
Resta a abordagem percutânea guiada por estereotaxia mamográfica. A biópsia assistida a vácuo (mamotomia) é a melhor escolha para microcalcificações porque retira volumes maiores de tecido por meio de uma única inserção, permite a radiografia imediata dos fragmentos (para comprovar que as calcificações foram de fato retiradas) e possibilita a inserção de um clipe metálico marcador no leito da biópsia.
Por que acontece
Microcalcificações pleomórficas representam depósitos de cálcio em áreas de necrose celular ou secreção celular alterada dentro dos ductos mamários, achado característico do carcinoma ductal in situ ou invasor inicial.
Por serem diminutas e não gerarem massa com interface acústica refletora, não produzem sombra acústica ou imagem focal no ultrassom, sendo detectadas e localizadas no espaço tridimensional apenas pelos raios X da mamografia.
Conduta
Mamotomia guiada por estereotaxia mamográfica, associada à radiografia dos fragmentos e marcação com clipe metálico de titânio, conforme as diretrizes do Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR) e da Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM).
Não se deve solicitar punção aspirativa por agulha fina (PAAF) para lesões mamárias suspeitas, pois a citologia não avalia arquitetura tecidual e é incapaz de diferenciar carcinoma in situ de carcinoma invasivo.
Como isso cai nas provas
A diferenciação entre os métodos de biópsia mamária costuma cobrar a correlação entre o tipo de imagem e o método de guia:
- –Nódulo sólido suspeito visível ao USG: o método de escolha é a core biopsy (biópsia por agulha grossa) guiada por ultrassonografia, pela praticidade e ausência de radiação ionizante.
- –Microcalcificações suspeitas isoladas na mamografia: a indicação precisa é a mamotomia (biópsia a vácuo) guiada por estereotaxia/mamografia, exigindo controle radiológico dos fragmentos.
- –Cisto simples doloroso: resolve-se com PAAF, enquanto lesões sólidas suspeitas (BI-RADS 4 e 5) requerem biópsia com fragmento histológico (core biopsy ou mamotomia).
Para memorizar
- –Microcalcificações suspeitas isoladas → biópsia guiada por mamografia (estereotaxia)
- –Mamotomia é o método padrão para microcalcificações (maior volume e permite clipar a área)
- –Sempre realizar radiografia dos fragmentos para checar se as calcificações vieram na amostra
- –PAAF obtém apenas citologia e não distingue carcinoma in situ de invasor
- –Nódulo sólido identificado ao ultrassom → core biopsy guiada por ultrassonografia
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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