O que decide a resposta

"4 lesões de borda irregular (...) fundo heterogêneo, recoberto por exsudato necrótico, amarelado, que, ao ser removido, revelou tecido de granulação com sangramento fácil" associado à "visualização de gram-negativos agrupados em correntes na bacterioscopia".

A combinação de múltiplas úlceras dolorosas, de fundo purulento/necrótico e sangrante, com a microscopia revelando cocobacilos Gram-negativos em fileiras paralelas ou correntes (Haemophilus ducreyi) fecha o diagnóstico de cancro mole (cancroide).

Raciocínio clínico

Diante de uma paciente jovem com úlcera genital após relação desprotegida, a análise morfológica e microbiológica direciona o diagnóstico diferencial:

O cancroide cursa com múltiplas lesões dolorosas, amolecidas, de bordas irregulares e descoladas, com exsudato amarelado fétido e base que sangra ao toque. O achado de bacilos/cocobacilos Gram-negativos dispostos em correntes (aparência em "cardume de peixes" ou "trilho de trem") confirma a infecção por Haemophilus ducreyi.

No diagnóstico diferencial:

• –O cancro duro (sífilis primária) manifesta-se por úlcera tipicamente única, indolor, de base limpa, bordas endurecidas e microscopia de campo escuro positiva para espiroquetas móveis (Treponema pallidum).
• –O herpes genital inicia com vesículas agrupadas sobre base eritematosa que se rompem formando erosões dolorosas, rasas e não purulentas.
• –O linfogranuloma venéreo inicia com pápula ou erosão indolor e fugaz, evoluindo semanas depois com linfonodomegalia inguinal dolorosa que fistuliza por múltiplos orifícios (bubu inguinal).

Por que acontece

O Haemophilus ducreyi penetra por microabrasões na mucosa, induzindo citotoxinas e uma resposta inflamatória rica em neutrófilos com trombose microvascular focal. Isso resulta em necrose tecidual superficial, fundo exsudativo purulento e friabilidade com sangramento ao menor atrito.

Conduta

O tratamento de primeira linha para o cancroide, preconizado pelo Ministério da Saúde (PCDT de Atenção Integral às Pessoas com IST, 2020/2022), é a azitromicina 1 g por via oral em dose única (administrada como 2 comprimidos de 500 mg). A alternativa eficaz por via parenteral é a ceftriaxona 500 mg intramuscular em dose única.

As parcerias sexuais dos últimos 60 dias devem ser convocadas, testadas para ISTs e tratadas mesmo se assintomáticas.

Não se deve realizar incisão ou drenagem cirúrgica de eventual adenopatia inguinal (bubu), devido ao risco de fistulização crônica; caso haja flutuação e dor intensa, realiza-se apenas aspiração com agulha calibrosa em pele sã.

Como isso cai nas provas

• –Cancro mole versus Cancro duro (sífilis primária): o cancro mole apresenta lesões múltiplas, dolorosas, com fundo purulento e base mole; o cancro duro produz lesão habitualmente única, indolor, de fundo limpo e base endurecida.
• –Cancro mole versus Herpes genital: o herpes manifesta-se por vesículas múltiplas agrupadas em "cacho de uva" sobre base eritematosa que evoluem para pequenas úlceras rasas, sem o fundo necrótico e purulento do cancroide.
• –Cancro mole versus Donovanose: a donovanose cursa com úlcera crônica, indolor, vegetante, de coloração vermelho-viva ("em framboesa") e sem linfadenopatia inflamatória, demonstrando corpúsculos de Donovan no raspado.