M.B, 65 anos de idade, vem à consulta ginecológica com queixa de sangramento vaginal em pequena quantidade que durou 2 dias. Refere menopausa aos 51 anos, nega terapia de reposição hormonal e faz uso de captopril para hipertensão arterial sistêmica. A ultrassonografia transvaginal evidencia útero retrovertido, com volume de 37cm³, mioma classificado como FIGO 6 e eco endometrial regular de 8 mm. Exame físico ginecológico sem alterações. Diante do exposto, a conduta mais adequada é:
Miomas FIGO 6 são subserosos e não têm relação com sangramento vaginal; além disso, a via histeroscópica acessa apenas lesões submucosas (FIGO 0, 1 e 2).
Mulher na pós-menopausa com sangramento e endométrio de 8 mm (> 4 mm) exige avaliação histopatológica para afastar carcinoma de endométrio, sendo a histeroscopia com biópsia o método de escolha.
O mioma FIGO 6 é subseroso e assintomático, não sendo o responsável pelo sangramento e não demandando cirurgia.
A conduta não pode ser expectante, pois o eco endometrial de 8 mm em mulher na pós-menopausa sintomática impõe investigação invasiva para afastar malignidade.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doenças do Corpo Uterino e Endométrio › Câncer de Endométrio
O que decide a resposta
"Refere menopausa aos 51 anos, nega terapia de reposição hormonal" com "sangramento vaginal" e "eco endometrial regular de 8 mm". O espessamento endometrial de 8 mm supera o limite de 4 mm para mulheres na pós-menopausa sem terapia hormonal, o que torna a avaliação histopatológica mandatória para afastar neoplasia. O mioma descrito é FIGO 6 (subseroso), incapaz de justificar o sangramento.
Raciocínio clínico
Toda mulher na pós-menopausa com sangramento uterino anormal deve ser investigada para descartar câncer de endométrio. A ultrassonografia transvaginal funciona como triagem inicial: sem reposição hormonal, a espessura endometrial esperada é de até 4 mm (ou até 8 mm sob uso de terapia hormonal). Como a paciente apresenta 8 mm sem usar hormônios, a biópsia é obrigatória.
O achado de mioma FIGO 6 não explica a clínica: lesões subserosas (FIGO 5, 6 e 7) não distorcem a cavidade endometrial nem causam sangramento aumentado; apenas miomas com componente submucoso (FIGO 0, 1 e 2) ou intramurais que tocam a cavidade produzem esse sintoma.
No diagnóstico diferencial:
A atrofia endometrial é a causa mais comum de sangramento na pós-menopausa, mas cursa com endométrio fino (< 4 mm).
Pólipos endometriais e hiperplasia endometrial podem cursar com espessamento, mas apenas o estudo histopatológico diferencia essas condições do adenocarcinoma endometrial.
Por que acontece
O estímulo estrogênico desprovido de oposição progestágena (ou proliferação clonal) induz proliferação endometrial na pós-menopausa, resultando em vascularização anômala, fragilidade tecidual e descamação irregular. Já o mioma FIGO 6 tem desenvolvimento voltado para a serosa uterina, sem qualquer contato com a cavidade ou a vascularização endometrial.
Conduta
Histeroscopia cirúrgica ou ambulatorial com biópsia dirigida, considerada padrão-ouro pela FEBRASGO e pelo ACOG para avaliação de endométrio espessado na pós-menopausa com sangramento. A biópsia por aspiração (cânula de Pipelle) também é aceita como abordagem inicial na impossibilidade de histeroscopia.
Não indicar miomectomia (seja histeroscópica ou laparoscópica) para mioma FIGO 6 assintomático, e não adotar conduta expectante diante de sangramento na pós-menopausa com endométrio > 4 mm.
Como isso cai nas provas
- –Atrofia endometrial: causa mais prevalente de sangramento pós-menopausa, mas apresenta eco endometrial < 4 mm, permitindo conduta expectante inicial; endométrio ≥ 4-5 mm exige biópsia.
- –Mioma uterino como causa de sangramento: apenas nódulos submucosos (FIGO 0 a 2) provocam sangramento uterino anormal; subserosos (FIGO 5 a 7) causam sintomas compressivos ou são assintomáticos.
- –Pólipos e Hiperplasias endometriais: compartilham a imagem de endométrio espessado ao ultrassom, mas a distinção entre lesão benigna, pré-maligna e carcinoma invasor exige análise histológica.
Para memorizar
- –Sangramento na pós-menopausa = afastar câncer de endométrio
- –Eco endometrial sem TRH: normal ≤ 4 mm; com TRH: normal ≤ 8 mm
- –Eco > 4 mm sem TRH com sangramento = biópsia endometrial obrigatória
- –Histeroscopia com biópsia dirigida = padrão-ouro diagnóstico
- –Mioma FIGO 6 é subseroso e não causa sangramento uterino
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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