Primigesta,22 anos, chega à consulta na UBS, referindo atraso menstrual de 06 semanas pela data da sua última menstruação. Realizou um teste de farmácia com resultado positivo. Assintomática. Foi orientada a realizar um BHCG quantitativo para confirmação do diagnóstico de gravidez. Retornou a UBS 05 dias após a primeira consulta, com 2 exames cujo resultados foram: 1600mIU/ml e com 48h após o primeiro, cujo resultado foi de 860mIU/ml. Ultrassonografia transvaginal: Útero em AVF, volume de 57 cm³, espessamento endometrial, sem sinais de gravidez intrauterina, corpo lúteo em ovário D, fundo de saco posterior livre. Qual a conduta diante do quadro?
A laparotomia exploradora é reservada para emergências com choque hemorrágico e rotura ectópica, inexistentes na paciente assintomática e estável.
A videolaparoscopia seria indicada se houvesse suspeita de ectópica íntegra com contraindicação ao metotrexato, dor refratária ou falha clínica, o que não se aplica a títulos hormonais em queda livre espontânea.
A queda expressiva do beta-hCG em 48 horas (de 1600 para 860 mIU/ml) em paciente assintomática evidencia gestação em involução espontânea, cuja conduta de escolha é o acompanhamento ambulatorial expectante.
A biópsia de endométrio não tem papel na rotina do sangramento de primeira metade da gestação e submeteria a paciente a risco infeccioso desnecessário.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Sangramento da Primeira Metade da Gestação › Gravidez Ectópica
O que decide a resposta
"1600mIU/ml e com 48h após o primeiro, cujo resultado foi de 860mIU/ml" somado a "Assintomática". A queda espontânea do hCG (redução de 46% em 48 h) associada à estabilidade clínica e ausência de líquido livre na pelve define um quadro em involução espontânea (gestação de localização indeterminada ou ectópica em regressão), indicando conduta expectante.
Raciocínio clínico
Estamos diante de uma gestação de localização indeterminada (PUL) em resolução espontânea. O endométrio está espessado sem saco gestacional intrauterino e a ultrassonografia não visualizou massa anexial ectópica ou hemoperitônio.
O marcador decisivo é a curva do hCG: em gestações intrauterinas viáveis, o hCG eleva-se em pelo menos 35% a 53% em 48 horas. Uma queda acentuada (aqui de quase 50%) indica morte trofoblástica e resolução espontânea (abortamento completo muito precoce ou aborto tubário em reabsorção).
Procedimentos invasivos como laparoscopia ou laparotomia são restritos a pacientes com instabilidade hemodinâmica, abdome agudo ou falha do tratamento clínico. A biópsia endometrial é desnecessária e invasiva para o momento, pois o tecido já está involuindo sem necessidade de intervenção intrauterina.
Por que acontece
A cessação da viabilidade do trofoblasto interrompe a síntese de gonadotrofina coriônica humana (hCG), levando à sua depuração plasmática rápida pela meia-vida do hormônio (cerca de 24 a 36 horas) e regressão natural do tecido sem necessidade de intervenção medicamentosa ou cirúrgica.
Conduta
Conduta expectante com dosagem seriada semanal de beta-hCG até a completa negativação (níveis < 5 mIU/ml) e orientação estrita de sinais de alarme (dor pélvica súbita, sangramento volumoso, tontura), segundo o protocolo da FEBRASGO e do ACOG.
Cirurgias (laparoscopia ou laparotomia) e metotrexato não têm indicação quando os títulos hormonais já estão em declínio espontâneo e a paciente permanece assintomática.
Como isso cai nas provas
- –Gravidez ectópica rota: cursa com dor pélvica aguda, irritação peritoneal, instabilidade hemodinâmica e líquido livre abundante na pelve — a conduta é cirúrgica imediata (laparotomia/laparoscopia).
- –Gravidez ectópica com indicação de Metotrexato: títulos de hCG em ascensão ou em platô (< 5.000 mIU/ml), massa anexial íntegra < 3,5 a 4,0 cm e ausência de batimentos cardíacos embrionários.
- –Abortamento incompleto: presença de restos ovulares intrauterinos espessados (> 15 mm) associados a sangramento vaginal ativo e cólicas, exigindo esvaziamento uterino (AMIU ou curetagem).
Para memorizar
- –Beta-hCG em queda espontânea + paciente assintomática = conduta expectante
- –Seguimento da conduta expectante: dosagem seriada até hCG < 5 mIU/ml
- –Laparoscopia/Laparotomia: reservadas para instabilidade hemodinâmica, dor aguda ou massa rota
- –Metotrexato: indicado quando há estabilidade, massa íntegra < 3,5-4 cm e hCG em platô ou subindo (< 5.000 mIU/ml)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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