O que decide a resposta

"Sofrido um infarto há 2 meses" e "usando apenas o AAS e o clopidogrel [...] Os outros remédios, suspendeu após um mês". O pós-infarto exige a reintrodução imediata do quarteto de prevenção secundária: antiplaquetário, estatina de alta potência, betabloqueador e inibidor da ECA (ou BRA), independentemente de o paciente estar assintomático.

Raciocínio clínico

Após uma síndrome coronariana aguda, a terapia farmacológica visa estabilizar a placa aterosclerótica, evitar a trombose de stent e conter o remodelamento ventricular adverso impulsionado pela ativação neuro-humoral.

A dupla antiagregação plaquetária (DAPT) mantida pelo paciente é fundamental, mas isolada é insuficiente. Falta a estatina de alta potência (como rosuvastatina 20-40 mg ou atorvastatina 40-80 mg), indispensável para manter a meta de LDL < 50 mg/dL em prevenção secundária de muito alto risco.

Além disso, a hipocinesia segmentar documentada no ecocardiograma e a agressão miocárdica prévia impõem o bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona com enalapril (ou outro IECA/BRA) e o bloqueio simpático com carvedilol (ou metoprolol/bisoprolol). Esses dois grupos reduzem mortalidade a longo prazo, controlam a frequência cardíaca (atualmente em 88 bpm) e a pressão arterial.

Por que acontece

A necrose miocárdica e a isquemia residual ativam o sistema nervoso simpático e o sistema renina-angiotensina-aldosterona, gerando vasoconstrição, fibrose e remodelamento ventricular progressivo.

O betabloqueador e o IECA antagonizam essa resposta neuro-humoral e reduzem o estresse parietal, enquanto a estatina de alta potência reduz o conteúdo lipídico e a inflamação endotelial, estabilizando a capa fibrosa das placas coronarianas.

Conduta

Reintroduzir imediatamente a terapia quádrupla pós-síndrome coronariana aguda segundo a Diretriz de Prevenção Cardiovascular da SBC (2024):

• –Manter AAS 100 mg/dia associado ao segundo antiagregante (clopidogrel 75 mg/dia, ticagrelor ou prasugrel) pelo período padrão de 12 meses;
• –Iniciar estatina de alta potência (rosuvastatina 20-40 mg/dia ou atorvastatina 40-80 mg/dia), buscando LDL < 50 mg/dL e redução ≥ 50% do valor basal;
• –Iniciar betabloqueador (carvedilol, succinato de metoprolol ou bisoprolol) com titulação de dose para manter FC de repouso entre 50 e 60 bpm;
• –Iniciar IECA (ex.: enalapril 5-20 mg 2×/dia) ou BRA para controle pressórico e prevenção de dilatação ventricular.

Não postergar o início da medicação nem utilizar estatinas de moderada potência (como sinvastatina isolada) em paciente de muito alto risco cardiovascular, exceto em casos de intolerância documentada.

Como isso cai nas provas

• –Escolha da estatina pós-SCA: a confusão frequente é indicar sinvastatina 20-40 mg. Em prevenção secundária após infarto, o paciente é classificado como de muito alto risco e exige estatina de alta potência (atorvastatina 40-80 mg ou rosuvastatina 20-40 mg), não de moderada.
• –Duração da DAPT: diferenciar a indicação padrão de 12 meses pós-SCA dos esquemas encurtados (1 a 6 meses) reservados para pacientes com alto risco de sangramento pelo escore ARC-HBR.
• –Manejo do IECA/betabloqueador no pós-IAM com fração de ejeção preservada: a diretriz mantém a indicação de ambos na fase pós-evento agudo para limitar o remodelamento tecidual e diminuir a mortalidade.