O que decide a resposta

A queda de "título 1/16 no segundo trimestre" para "título de 1/4" no terceiro trimestre confirma tratamento materno adequado (queda de ≥ 2 diluições ou 4 vezes). Diante de uma mãe tratada adequadamente, se o recém-nascido nascer com VDRL não reagente, mas apresentar alterações no exame físico, a sífilis congênita torna-se improvável e impõe-se a investigação de outras causas do painel TORCH/STORCH.

Raciocínio clínico

A mãe recebeu penicilina benzatina na dose correta (3 doses para sífilis de duração indeterminada ou tardia), com documentação de resposta imunológica adequada (1:16 para 1:4) e término com mais de 30 dias antes do parto.

No parto, é obrigatório testar a mãe e o recém-nascido com teste não treponêmico (VDRL em sangue periférico, nunca de cordão).

Se o recém-nascido for assintomático e apresentar VDRL não reagente (ou reagente com título menor que o materno), ele é considerado sem evidência de sífilis congênita e segue para acompanhamento ambulatorial. Contudo, a presença de sinais clínicos de infecção congênita (hepatoesplenomegalia, icterícia colestática, petéquias, microcefalia, restrição de crescimento intrauterino) com sorologia negativa para sífilis obriga o médico a investigar diagnósticos diferenciais: citomegalovírus, toxoplasmose congênita, rubéola e herpes vírus.

A investigação invasiva com líquor e radiografia de ossos longos só seria indicada para o recém-nascido se a mãe tivesse sido inadequadamente tratada ou se a criança apresentasse alterações clínicas/laboratoriais atribuíveis à sífilis (como título de VDRL ≥ 2 diluições acima do materno).

Por que acontece

Os agentes do grupo TORCH compartilham tropismo pelo sistema reticuloendotelial e sistema nervoso central do feto. Como as manifestações sindrômicas neonatais são sobreponíveis, o exame físico alterado aponta agressão infecciosa ativa in útero; afastada a sífilis pelo tratamento documentado e sorologia não reagente, outros patógenos com transmissão vertical explicam a lesão tecidual.

Conduta

Colher VDRL de sangue periférico da puérpera e do recém-nascido em todo parto, conforme as Diretrizes para o Controle da Sífilis Congênita do Ministério da Saúde (2022).

Se a mãe foi adequadamente tratada e o recém-nascido apresenta-se assintomático com VDRL não reagente (ou < materno), não realizar punção lombar nem radiografias de rotina; realizar apenas seguimento clínico e sorológico do lactente até 18 meses.

Se o recém-nascido apresentar sinais clínicos de infecção congênita, colher painel etiológico amplo (sorologias maternas e neonatais para toxoplasmose, CMV por PCR em urina/saliva até 21 dias de vida, sorologias para rubéola e herpes), além de hemograma, transaminases, bilirrubinas, ultrassonografia transfontanela e avaliação oftalmológica e auditiva.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre os critérios de tratamento materno adequado e inadequado é central:

• –Tratamento adequado vs. inadequado da gestante: exige penicilina benzatina em dose compatível com o estágio, início até 30 dias antes do parto e queda documentada do título em ≥ 2 diluições. A ausência de tratamento do parceiro não desqualifica mais o tratamento materno segundo o Ministério da Saúde (vigente desde 2017).
• –Sífilis congênita vs. Citomegalovírus congênito: ambos causam hepatoesplenomegalia e plaquetopenia, mas CMV se diferencia por calcificações periventriculares na imagem e PCR na urina/saliva nas primeiras 3 semanas de vida, enquanto a sífilis cursa com osteocondrite metafisária (sinal de Wimberger) e periostite de ossos longos.