Irinete, 58 anos, vem à consulta na unidade de saúde devido a "dor nas juntas". Relata que sente dor desde a hora que acorda, principalmente enquanto faz as tarefas domésticas e cuida do neto de 4 anos. Sente rigidez nas articulações ao acordar ou após muito tempo em repouso que duram em torno de 20 minutos. Relata que sente o sono não sendo reparador e tem a sensação de cabeça vazia. Ao exame físico, o joelho direito apresenta- se aumentado de tamanho e com crepitações, tornozelo direito com leve edema articular. Sem outras articulações com sinais de sinovite. Apresenta dor à palpação em vários pontos do corpo. Dentre as hipóteses diagnósticas de Irinete estão:
A artrite reumatoide não é descartada pela idade (seu pico de incidência ocorre entre 30 e 60 anos); ela é improvável pelo padrão mecânico da dor, rigidez matinal menor que 30 minutos e ausência de poliartrite de pequenas articulações.
Embora a paciente apresente queixas compatíveis com sensibilização central/fibromialgia, esse diagnóstico isolado não justifica os achados objetivos articulares de crepitação e aumento de volume no joelho.
A história clínica e o exame físico (dor mecânica, rigidez rápida e crepitação no joelho) apontam para osteoartrite, cuja alteração biomecânica gera sobrecarga no tornozelo ipsilateral.
O hipotireoidismo pode cursar com mialgia inespecífica e fadiga, mas não é a hipótese principal para justificar a crepitação e o aumento articular assimétrico de joelho.
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Comentário
Clínica Médica › Artrites e Diagnósticos Diferenciais › Osteoartrite e Reumatismo de Partes Moles
O que decide a resposta
"Sente dor desde a hora que acorda, principalmente enquanto faz as tarefas domésticas (...) rigidez nas articulações (...) que duram em torno de 20 minutos (...) joelho direito apresenta-se aumentado de tamanho e com crepitações". A dor mecânica (piora ao esforço), a rigidez matinal < 30 minutos e o achado objetivo de crepitação com aumento articular definem o acometimento periférico por osteoartrite.
Raciocínio clínico
A análise articular separa a dor de padrão mecânico da dor inflamatória. A dor que piora com atividade física (tarefas domésticas e cuidar do neto) e a rigidez matinal autolimitada (20 minutos, abaixo do ponto de corte de 30 minutos) apontam para doença articular degenerativa, não para sinovite inflamatória autoimune.
A presença de crepitação e aumento de volume ósseo no joelho direito consolida o diagnóstico de osteoartrite de joelho (gonartrose). A alteração biomecânica da marcha secundária à dor no joelho sobrecarrega as articulações adjacentes, justificando o acometimento no tornozelo ipsilateral.
No diagnóstico diferencial, a artrite reumatoide é afastada pelo padrão mecânico da dor, pela rigidez matinal curta e pela ausência de poliartrite simétrica de pequenas articulações (mãos e punhos).
A fibromialgia pode coexistir (síndrome de sobreposição/sensibilização central), o que explica o sono não reparador, a queixa de cabeça vazia e a dor difusa à palpação; contudo, ela não causa crepitação óssea nem aumento de volume articular objetivo.
Por que acontece
A perda progressiva da cartilagem hialina e a remodelação do osso subcondral levam à perda do espaço articular, formação de osteófitos marginais (aumento de volume ósseo) e atrito entre as superfícies ósseas desnudadas durante o movimento, o que gera a crepitação audível e palpável.
Conduta
O manejo inicial combina medidas não farmacológicas estruturadas (perda de peso se sobrepeso/obesidade, fisioterapia e fortalecimento muscular de quadríceps) com alívio sintomático em crises de dor, utilizando anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) tópicos ou orais pelo menor tempo possível, ou dipirona/paracetamol, conforme as recomendações do ACR/EULAR.
Não prescrever repouso prolongado, pois a inatividade física acelera a atrofia muscular e piora a sobrecarga articular.
Se os sintomas de sensibilização central e sono não reparador persistirem após a abordagem da dor mecânica periférica, indica-se a introdução de moduladores de dor crônica, como duloxetina ou amitriptilina.
Como isso cai nas provas
Osteoartrite se confunde com:
- –Artrite reumatoide: a osteoartrite tem dor mecânica (piora ao uso), rigidez matinal < 30 minutos e acomete interfalangianas distais (nódulos de Heberden) e grandes articulações de carga, enquanto a artrite reumatoide tem dor inflamatória (piora no repouso), rigidez matinal > 30-60 minutos e poupa interfalangianas distais.
- –Fibromialgia pura: a fibromialgia tem dor difusa, tender points e distúrbio do sono, mas o exame físico articular não apresenta crepitação, edema, aumento de volume ósseo ou derrame articular.
Para memorizar
- –Osteoartrite = dor mecânica + rigidez matinal < 30 minutos + crepitação/aumento ósseo
- –Artrite Reumatoide = dor inflamatória + rigidez matinal > 30-60 min + poliartrite simétrica de pequenas articulações
- –Fibromialgia não causa sinovite, crepitação ou edema articular objetivo
- –Primeira linha de osteoartrite: medidas não farmacológicas + fortalecimento muscular
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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