O que decide a resposta

"A punção da veia jugular interna (VJI), pelo acesso anterior, deve ser feita com o paciente em posição de Trendelemburg a 15 graus, com discreta rotação contralateral da cabeça [...] mantendo-a próxima da linha média." A posição de Trendelenburg a 15° aumenta o diâmetro da veia e previne embolia gasosa, enquanto a rotação cefálica discreta (≤ 45°) evita o colapso e a sobreposição da VJI sobre a artéria carótida comum.

Raciocínio clínico

O posicionamento correto do paciente é o determinante técnico mais importante para o sucesso e a segurança da punção da VJI, com ou sem ultrassom. Rotação excessiva do pescoço (> 45°) traciona a musculatura, colaba a veia e a posiciona diretamente sobre a carótida, aumentando o risco de punção arterial inadvertida.

Analisando os erros conceituais das outras opções:

• –No acesso posterior, a punção ocorre na borda posterior do músculo esternocleidomastoideo (MECM), direcionando a agulha para a fúrcula esternal ou mamilo contralateral, e não na borda anterior.
• –A presença de trombose venosa prévia no sítio pretendido é contraindicação local formal à punção daquele vaso, pelo risco de embolização do trombo, estenose e insucesso de progressão do cateter.
• –O trígono anatômico delimitado pelos feixes esternal e clavicular do MECM e pela clavícula chama-se trígono de Sédillot. O trígono de Hesselbach localiza-se na região inguinal (hérnias diretas).

Por que acontece

O Trendelenburg eleva a pressão venosa central hidrostática nas veias do pescoço e tórax superior. Isso causa ingurgitamento da VJI (facilitando a visualização e punção) e garante que a pressão intravascular se mantenha superior à pressão atmosférica, impedindo a entrada de ar pela agulha durante a punção.

Conduta

Guiar o procedimento por ultrassonografia em tempo real (modo B e Doppler) sempre que disponível, conforme recomendação do Colégio Americano de Cirurgiões e da ASA (American Society of Anesthesiologists).

Realizar paramentação estéril completa (barreira máxima: avental, luvas, máscara, gorro e campo de corpo inteiro) e antissepsia com clorexidina alcoólica a 2%, aguardando a secagem espontânea antes da punção.

Não avançar o fio-guia se houver resistência e nunca soltar a extremidade distal do fio-guia durante a passagem do cateter.

Como isso cai nas provas

Em técnica de acesso venoso central, a diferenciação entre os trígonos e referências anatômicas é frequente:

• –Trígono de Sédillot vs. Trígono de Hesselbach: Sédillot é a referência cervical da VJI (entre os feixes do MECM e clavícula); Hesselbach é a área de fraqueza da fáscia transversal na parede abdominal/inguinal.
• –Acesso de VJI vs. Acesso de Veia Subclávia: a VJI tem menor risco de pneumotórax e é compressível, sendo preferida em coagulopatias; a subclávia tem menor taxa de colonização infecciosa, mas risco aumentado de pneumotórax e punção arterial não compressível.