Paciente de 46 anos com diagnóstico de pancreatite grave (com necrose infectada), foi submetida a tratamento cirúrgico (Laparotomia com Necrosectomia) e transferida imediatamente para UTI para seguimento de pós-operatório, nas seguintes condições sob ventilação mecânica: P:115bpm, PA: 85/60mmhg, T:350C MV:NDN / Perda sanguínea estimada na cirurgia de 3500ml, tendo sido reposto - 4.000ml sol. cristalóide, 2 unidades de concentrado de hemácias. Em uso de Imipenem e Fluconazol / RX de tórax: atelectasia bibasilar / ECG: taquicardia sinusal / Hemograma: Leucocitose de 24.000/mm3 / Hemoglobina 12g/dl, Hematócrito 40%. Extremidades frias e mal perfundidas. Interprete-os e assinale a alternativa correta, dentre as opções que melhor defina as etapas de tratamento desse paciente:
A presença de necrose pancreática infectada associada a hemorragia maciça intraoperatória, hipotermia (35°C) e choque confere prognóstico muito reservado e taxa de mortalidade considerável, não havendo garantia de probabilidade superior a 50% de estabilização precoce.
A perda estimada de 3.500 mL durante a necrosectomia, associada aos parâmetros de choque e má perfusão no pós-operatório imediato, levanta forte suspeita de hemostasia inadequada ou sangramento retroperitoneal contínuo.
A avaliação da perfusão tecidual, débito urinário e parâmetros hemodinâmicos deve ser contínua e horária nas fases iniciais do choque, sendo inaceitável aguardar 48 horas para uma análise minuciosa.
O choque no pós-operatório de necrosectomia infectada tem etiologia multifatorial e mista (séptico/distributivo, hipovolêmico por sequestro para o terceiro espaço e hemorrágico cirúrgico), não sendo redutível a um único mecanismo isolado.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Pancreatite Aguda
O que decide a resposta
"Perda sanguínea estimada na cirurgia de 3500ml, tendo sido reposto - 4.000ml sol. cristalóide, 2 unidades de concentrado de hemácias." Uma perda de 3.500 mL em uma necrosectomia pancreática aberta configura hemorragia maciça no leito retroperitoneal, com reposição volêmica desproporcional e paciente instável (PA: 85/60 mmHg, extremidades frias e hipotermia de 35°C), impondo alta suspeita de hemostasia incompleta ou sangramento intra-abdominal ativo.
Raciocínio clínico
A necrosectomia pancreática aberta é um procedimento de alto risco hemorrágico pela proximidade de vasos nobres (como veia esplênica, veia porta e ramos mesentéricos) e pela fragilidade tecidual decorrente da necrose inflamatória.
A paciente apresenta choque misto (distributivo/séptico e hipovolêmico/hemorrágico), com sinais claros de má perfusão tecidual: taquicardia sinusal (115 bpm), hipotensão arterial (PA 85/60 mmHg), hipotermia (35°C) e extremidades frias. A reposição de apenas 2 bolsas de concentrado de hemácias para uma perda estimada de 3.500 mL associada à infusão de cristaloides gerou hemodiluição transitória (Hb 12 g/dL ainda falsamente mantida pela perda aguda não compensada), mantendo o risco iminente de coagulopatia e sangramento continuado.
A monitorização do choque não tolera espera de 48 horas: o débito urinário, a perfusão periférica e os parâmetros gasométricos (lactato, excesso de bases) devem ser avaliados minuto a minuto na UTI.
Por que acontece
A digestão enzimática da parede vascular pelas elastases e proteases pancreáticas enfraquece o leito retroperitoneal. Durante o debridamento manual ou cirúrgico da necrose, pequenos vasos colaterais e ramos de vasos esplâncnicos sangram em napa, tornando a hemostasia difícil e propensa ao ressangramento no pós-operatório imediato.
Conduta
Protocolo de transfusão maciça balanceado (hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas na proporção 1:1:1), controle ativo de temperatura para combater a hipotermia (≤ 35°C), monitorização hemodinâmica contínua invasiva (pressão arterial invasiva e cateter venoso central) e avaliação precoce para reabordagem cirúrgica ou arteriografia com embolização se houver sangramento ativo refratário, conforme preconizado pelo Consenso de Atlanta e diretrizes de sepse e trauma da World Society of Emergency Surgery (WSES 2019).
Vasopressores (noradrenalina) devem ser titulados para manter a pressão arterial média ≥ 65 mmHg paralelamente à ressuscitação volêmica adequada, evitando hiper-hidratação com cristaloides puros para não agravar a coagulopatia dilucional e a síndrome compartimental abdominal.
Como isso cai nas provas
Pancreatite aguda grave com necrose infectada costuma ter seu manejo cirúrgico confrontado com outras urgências inflamatórias abdominais:
- –Colecistite aguda: o tratamento definitivo é cirúrgico precoce (colecistectomia videolaparoscópica nas primeiras 72h a 7 dias), enquanto na pancreatite necrotizante infectada a conduta cirúrgica/intervencionista atual é tardia (adiar a intervenção por pelo menos 4 semanas pelo step-up approach, salvo catástrofe hemorrágica ou síndrome compartimental).
- –Colangite aguda: a urgência é a descompressão biliar imediata (por CPRE) na vigência de sepse/choque (Pêntade de Reynolds), diferindo da pancreatite biliar sem colangite, na qual a CPRE de emergência não é indicada rotineiramente.
Para memorizar
- –Necrosectomia em pancreatite: procedimento sangrento pelo leito friável retroperitoneal
- –Choque pós-necrosectomia com grande perda = suspeitar de sangramento intra-abdominal ativo/incompleto
- –Reposição em hemorragia maciça exige hemocomponentes balanceados (1:1:1), não apenas cristaloides
- –Monitorização de choque (débito urinário, lactato, perfusão) é imediata e horária, nunca em 48 horas
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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