O que decide a resposta

"A tomografia computadorizada (TC) de abdome com contraste é o exame de imagem de escolha para avaliação do pâncreas, mas tem indicações bem claras do melhor momento de realizá-la na PA." A TC com contraste iodado intravenoso é o padrão-ouro para estadiar complicações locais e necrose, mas o momento ideal de sua realização é entre 72 e 96 horas do início dos sintomas.

Raciocínio clínico

O diagnóstico de pancreatite aguda exige pelo menos 2 de 3 critérios: dor abdominal típica (epigástrica em barra), elevação de enzimas pancreáticas (amilase ou lipase) ≥ 3 vezes o limite superior da normalidade, e achados característicos em exames de imagem.

Se a clínica e as enzimas já fecham o quadro, a TC precoce (< 48-72h) não é indicada de rotina, pois subestima a extensão da necrose tecidual, que leva alguns dias para se delimitar.

Analisando os erros das outras alternativas:

• –A lipase sérica é mais específica que a amilase e possui meia-vida mais longa (permanece elevada por 8 a 14 dias, contra 3 a 5 dias da amilase).
• –A ressuscitação volêmica precoce nas primeiras 12 a 24 horas visa restaurar a perfusão da microcirculação pancreática, sendo fundamental justamente para frear a progressão para formas graves com necrose e falência orgânica.
• –A preservação da barreira mucosa, a redução da translocação bacteriana e a menor taxa de infecção de necrose são benefícios comprovados da nutrição enteral precoce, e não da parenteral (que aumenta o risco de infecções de cateter e complicações metabólicas).

Por que acontece

A necrose parenquimatosa e peripancreática decorre da isquemia microvascular e autodigestão enzimática acinar. Como esse processo de morte tecidual e delimitação inflamatória leva de 3 a 4 dias para se consolidar radiologicamente, a tomografia realizada antes de 72 horas frequentemente mostra apenas edema intersticial, falseando a real gravidade anatômica.

Conduta

A hidratação venosa inicial deve ser guiada por metas clínicas e laboratoriais (débito urinário ≥ 0,5 mL/kg/h, normalização de hematócrito e ureia), preferencialmente com Ringer Lactato a 5-10 mL/kg/h nas primeiras 24 horas, segundo a diretriz da American College of Gastroenterology (ACG 2024).

A nutrição por via oral ou enteral precoce (dentro de 24 a 48 horas) deve ser iniciada assim que a dor e o íleo permitirem.

Não solicitar tomografia computadorizada na admissão para pacientes com diagnóstico clínico-laboratorial estabelecido e evolução favorável: o exame imediato fica reservado para dúvida diagnóstica, abdome agudo cirúrgico a esclarecer ou deterioração clínica súbita.

Como isso cai nas provas

• –Colecistite aguda: apresenta dor contínua em hipocôndrio direito com sinal de Murphy positivo ao exame físico, sem a elevação de lipase ≥ 3 vezes o valor de referência e sem o padrão em faixa/barra característico da pancreatite.
• –Colangite aguda: compartilha a etiologia biliar, mas é definida pela tríade de Charcot (dor em HCD, icterícia e febre com calafrios), exigindo descompressão biliar de urgência (geralmente por CPRE), enquanto a pancreatite biliar sem colangite ou obstrução persistente tem indicação de colecistectomia na mesma internação após melhora clínica.