O que decide a resposta

"As deiscências, na maioria das vezes, são precipitadas por tosse, movimentação ou esforço físico. Podem ser parciais ou totais, com ou sem eviscerações." O aumento súbito da pressão intra-abdominal sobrecarrega a linha de sutura em uma fase em que a cicatrização ainda depende exclusivamente do material de síntese, podendo romper planos parciais (pele e subcutâneo) ou a parede músculo-aponeurótica inteira.

Raciocínio clínico

A questão avalia conceitos fundamentais de complicações de ferida operatória e cicatrização:

A deiscência aponeurótica decorre do desequilíbrio entre a resistência mecânica do tecido suturado e as forças de tração exercidas sobre a parede abdominal. Picos pressóricos por tosse, esforço para evacuar ou vômitos são os principais desencadeantes agudos.

No diagnóstico diferencial das complicações de ferida:

• –Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC): o diagnóstico é clínico (dor, hiperemia, calor local e secreção purulenta). A cultura é complementar para direcionar a terapia; uma cultura negativa não descarta infecção quando a clínica é evidente, especialmente sob uso prévio de antimicrobianos.
• –Queloide versus Cicatriz Hipertrófica: não são sinônimos. O queloide ultrapassa as margens da incisão original e tem alta taxa de recidiva com ressecção isolada; a cicatriz hipertrófica respeita os limites da ferida.
• –Antibioticoterapia versus Profilaxia: infecção instalada profunda ou intracavitária exige antibioticoterapia terapêutica associada a controle de foco (drenagem), e não profilática.

Por que acontece

Entre o 5º e o 8º dia de pós-operatório ocorre a transição da fase inflamatória para a fase proliferativa, período de mínima força tênsil intrínseca do colágeno neoformado. Qualquer pico de pressão intra-abdominal transmite força direta contra os pontos cirúrgicos, causando cisalhamento da fáscia e separação dos bordos.

Conduta

Na deiscência aponeurótica total com evisceração, a prioridade imediata à beira do leito é a proteção das vísceras com compressas estéreis embebidas em solução fisiológica 0,9%, analgesia endovenosa e jejum absoluto.

O paciente deve ser encaminhado com urgência ao centro cirúrgico para exploração, lavagem da cavidade, desbridamento dos bordos inviáveis e fechamento da parede com fio inabsorvível monofilamentar (ou colocação de tela/fechamento temporário se houver perda de domicílio ou hipertensão intra-abdominal), segundo os consensos de cirurgia abdominal de emergência (World Society of Emergency Surgery, WSES).

Não tentar reintroduzir as vísceras no leito da enfermaria e não aplicar curativos secos sobre alças expostas, para evitar dessecação e perfuração iatrogênica.

Como isso cai nas provas

Cicatriz hipertrófica se confunde com queloide: a hipertrófica respeita as margens da lesão original e pode regredir espontaneamente; o queloide ultrapassa os limites da incisão, não regride e tem recorrência de até 50-100% se submetido à excisão cirúrgica sem terapias adjuvantes (como corticoterapia intralesional ou betaterapia).

Infecção de sítio cirúrgico se confunde com deiscência asséptica: a ISC superficial costuma apresentar drenagem purulenta, rubor e calor local entre o 4º e o 10º dia de pós-operatório; a deiscência aponeurótica isolada frequentemente se manifesta precocemente pela saída de secreção serossanguinolenta ("em água de carne") através da ferida.

Antibioticoprofilaxia se confunde com antibioticoterapia: profilaxia é a administração prévia à incisão para prevenir infecção; quando há infecção instalada ou perfuração com peritonite, o esquema passa a ser terapêutico por tempo definido.