O que decide a resposta

"Apesar da indicação adequada para o procedimento, houve evolução em poucos minutos para desconforto respiratório progressivo, resultando em drenagem pleural fechada sob selo d'água". O quadro descreve a complicação mecânica mais temida do acesso venoso central torácico (pneumotórax ou hemotórax iatrogênico), cuja incidência cai drasticamente com o uso de ultrassonografia em tempo real e cujo rastreio imediato depende do raio X de tórax pós-procedimento.

Raciocínio clínico

Durante a punção de veias centrais intratorácicas (jugular interna ou subclávia), a cúpula pleural e o ápice pulmonar encontram-se em íntimo contato anatômico com os vasos. A transfixação acidental da pleura parietal e visceral pela agulha de punção permite a entrada de ar no espaço pleural, gerando desconforto respiratório agudo.

A drenagem pleural em selo d'água é o tratamento definitivo para o pneumotórax sintomático ou volumoso (e também para o hemotórax por lesão vascular inadvertida).

A prevenção primária apoia-se no domínio anatômico e, prioritariamente, no guiamento ultrassonográfico dinâmico, que permite visualizar a veia, a agulha entrando na luz vascular e a linha pleural em tempo real, evitando punções inadvertidas da parede posterior do vaso e da pleura subjacente.

Por que acontece

A pleura apical estende-se cerca de 2 a 3 cm acima da porção média da clavícula. Na punção inadvertidamente profunda ou angulada, a agulha ou o fio-guia perfuram a pleura visceral, rompendo o gradiente de pressão negativa intrapleural, o que leva ao colabamento do parênquima pulmonar e à insuficiência respiratória mecânica.

Conduta

Punção venosa central guiada por ultrassonografia vascular em tempo real para todos os acessos em jugular interna e subclávia (recomendação de diretrizes de segurança do paciente e do American College of Emergency Physicians).

Realização de radiografia de tórax ou *ultrassom à beira do leito (Point-of-Care US) imediatamente após o término para confirmação do posicionamento da ponta do cateter (na transição entre veia cava superior e átrio direito) e exclusão ativa de pneumotórax ou hemotórax

Diante de pneumotórax sintomático ou com colapso pulmonar significativo decorrente da punção, realizar toracostomia com drenagem pleural tubular fechada em selo d'água no 5º espaço intercostal, entre as linhas axilar anterior e média. Não avançar o dilatador além da espessura da pele e do tecido subcutâneo: o dilatador serve apenas para abrir o trajeto tissular, nunca para penetrar na luz venosa profunda.

Como isso cai nas provas

O tema de acessos venosos profundos costuma confrontar a escolha do sítio anatômico e suas complicações específicas:

• –Veia subclávia: apresenta o maior risco de pneumotórax e dificuldade de hemostasia por compressão mecânica (pela proteção óssea da clavícula), porém tem a menor taxa de colonização infecciosa.
• –Veia jugular interna: apresenta menor risco de pneumotórax que a subclávia e compressão mecânica direta factível se houver sangramento, mas tem maior risco de punção arterial carotídea acidental.
• –Veia femoral: elimina o risco de pneumotórax, mas tem a maior taxa de trombose venosa profunda e de infecção de corrente sanguínea associada a cateter.