Em uma revisão de registros clínicos, observa-se o seguinte SOAP feito durante atendimento em uma UBS a um paciente de 38 anos com dor abdominal: S: Dor abdominal difusa há 24h, piora após refeições, sem vômitos. O: Abdome flácido, dor à palpação em epigástrio "devido dispepsia funcional", ruídos hidroaéreos presentes, sem sinais de abdome agudo. A: Dispepsia funcional. P: Orientada dieta leve, iniciado IBP por 4 semanas, retorno em 30 dias ou antes se piora. Qual é a avaliação CORRETA sobre esse registro?
O campo Subjetivo (S) destina-se exatamente ao relato dos sintomas pelo paciente, não exigindo confirmação laboratorial para ser registrado.
A seção Avaliação (A) pode conter tanto diagnósticos definitivos quanto hipóteses diagnósticas, sintomas não esclarecidos ou problemas psicossociais ativos.
O trecho "devido dispepsia funcional" representa um julgamento diagnóstico que pertence ao campo Avaliação (A), tornando inadequada sua presença no campo Objetivo (O).
O campo Plano (P) é exatamente o local destinado ao registro de todas as condutas (terapêuticas, diagnósticas, educativas e agendamento de retorno).
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Comentário
Medicina Preventiva › Atenção Primária à Saúde › Ferramentas da Medicina de Família
O que decide a resposta
No campo Objetivo (O), o examinador anotou: "dor à palpação em epigástrio 'devido dispepsia funcional'". O exame físico deve conter estritamente dados descritivos e observáveis, sem juízo de valor ou conclusões nosológicas. Inserir a causa presumida de um achado físico no meio do exame constitui erro estrutural, pois a interpretação clínica pertence exclusivamente à seção de Avaliação (A).
Raciocínio clínico
O método de Registro Clínico Orientado por Problemas (RCOP), estruturado no acrônimo SOAP, exige separação estrita de domínios:
- –Subjetivo (S): a experiência do paciente contada por ele próprio (queixa, história da moléstia atual, sintomas e contexto de vida).
- –Objetivo (O): o que o examinador constata diretamente (sinais vitais, exame físico estruturado, dados antropométricos e resultados de exames complementares trazidos).
- –Avaliação (A): o raciocínio clínico do profissional sobre o problema (hipótese diagnóstica, diagnóstico firmado, sintoma-guia não esclarecido ou código CIAP-2/CID-10).
- –Plano (P): a proposta terapêutica, propedêutica e educativa (prescrições, pedidos de exame, orientações e seguimento).
Ao misturar a justificativa diagnóstica ("devido a...") dentro do relato do exame físico no campo O, o profissional quebrou a lógica de organização do registro.
Por que acontece
O SOAP foi desenhado por Lawrence Weed para garantir que os dados brutos (fatos observados) fiquem separados do raciocínio analítico (interpretação). Isso impede que uma hipótese diagnóstica inicial contamine a descrição neutra do exame físico, permitindo que outro profissional reavalie os achados objetivos de forma independente.
Conduta
O registro ideal deste atendimento na Atenção Primária à Saúde segundo o Tratado de Medicina de Família e Comunidade deve ser:
- –S: Dor abdominal difusa há 24h, piora pós-prandial, nega vômitos.
- –O: Abdome flácido, doloroso à palpação em epigástrio, RHA presentes, sem massas ou sinais de peritonite.
- –A: Dispepsia funcional / Epigastralgia a esclarecer (CIAP-2: D02).
- –P: Terapêutico (Omeprazol 20 mg/dia VO por 4 semanas + fracionamento de dieta), Educativo (sinais de alarme) e Seguimento (retorno em 30 dias).
Como isso cai nas provas
As questões sobre ferramentas da Medicina de Família cobram o SOAP de duas formas principais:
- –Erro de alocação de componentes: colocação de exames laboratoriais no S (quando pertencem ao O), ou inserção de planos no campo A. O discriminador é a origem do dado: fala do paciente = S; dado aferido/constatado = O; síntese do médico = A; conduta prática = P.
- –Genograma e Ecomapa: confundir a representação de relações familiares biológicas e estruturais de pelo menos 3 gerações (Genograma) com as relações do indivíduo/família com a rede social de apoio externa (Ecomapa).
Para memorizar
- –S (Subjetivo): relato do paciente, sintomas, sentimentos e expectativas.
- –O (Objetivo): exame físico, sinais vitais e exames complementares.
- –A (Avaliação): diagnóstico, hipótese diagnóstica ou problema identificado (CIAP-2).
- –P (Plano): conduta propedêutica, terapêutica, seguimento e orientações.
- –Nunca misture inferência diagnóstica dentro da descrição física neutra do campo O.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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