O que decide a resposta

"O casal decidiu buscar aconselhamento médico sobre a possibilidade de iniciar a PrEP como uma medida adicional de proteção contra a transmissão do HIV." A decisão de prescrever Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) exige obrigatoriamente a comprovação de sorologia negativa para HIV antes do início, além do rastreio de outras ISTs e aconselhamento sobre adesão, mesmo em casais sorodiferentes.

Raciocínio clínico

Embora o parceiro esteja com carga viral indetectável há mais de 6 meses (conceito de Indetectável = Intransmissível [I=I], no qual o risco de transmissão sexual do HIV é nulo), a indicação de PrEP pode ser pactuada caso a parceira deseje maior segurança, haja planejamento reprodutivo ou vulnerabilidade percebida.

O passo fundamental antes de iniciar a profilaxia é garantir que T. não esteja infectada pelo HIV, pois o uso de esquema profilático (dois antirretrovirais) em alguém já infectado induz rápida emergência de cepas virais resistentes. Além disso, o protocolo exige triagem ativa para sífilis, hepatite B, hepatite C e clamídia/gonococo.

Por que acontece

A PrEP clássica utiliza TDF + FTC (tenofovir + entricitabina), que inibe a transcriptase reversa do HIV. Trata-se de um esquema com apenas duas drogas — suficiente para impedir a replicação inicial em uma exposição, mas insuficiente para suprimir a replicação viral sistêmica se o indivíduo já for HIV-positivo, o que levaria à seleção de mutações de resistência (como a M184V/I).

Conduta

Conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para PrEP do Ministério da Saúde (2023):

• –Realizar teste rápido para HIV imediatamente antes da prescrição (na mesma consulta).
• –Rastrear função renal (creatinina sérica e taxa de filtração glomerular) e sorologias para hepatites B e C e sífilis.
• –Prescrever TDF 300 mg + FTC 200 mg via oral, 1 comprimido ao dia (PrEP contínua).
• –O que NÃO fazer: prescrever PrEP "sob demanda" para mulheres cisgênero (essa modalidade 2+1+1 é validada e aprovada apenas para homens cisgênero e mulheres trans que fazem sexo anal receptivo, não para sexo vaginal). Também não se deve prescrever PrEP sem testagem recente.

Como isso cai nas provas

O tema aparece principalmente avaliando os critérios de elegibilidade e acompanhamento da PrEP:

• –PrEP sob demanda vs. PrEP diária: a confusão clássica é aplicar o esquema sob demanda (2 comprimidos 2 a 24h antes + 1 comprimido 24h após + 1 comprimido 48h após) para mulheres cisgênero. O discriminador é o tecido genital alvo: o tenofovir atinge níveis protetores na mucosa retal em 7 dias (ou rapidamente com dose dobrada), mas necessita de 19 a 21 dias de tomada contínua para atingir concentração protetora ideal no trato reprodutivo feminino.
• –PrEP vs. PEP (Profilaxia Pós-Exposição): a PEP é iniciada em até 72 horas após a exposição, dura 28 dias e utiliza três drogas (TDF + 3TC + DTG).