O que decide a resposta

"Tudo gira ao seu redor quando deita ou vira a cabeça para o lado direito. Os episódios duram menos de 1 minuto, são recorrentes (...) sem perda auditiva ou zumbido." A vertigem rotatória episódica, desencadeada por mudança de posição da cabeça, com duração menor que 1 minuto e ausência de sintomas auditivos, fecha o diagnóstico clássico de vertigem posicional paroxística benigna (VPPB).

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma síndrome vestibular episódica desencadeada por movimento. O diagnóstico diferencial nas vertigens periféricas é direto:

• –Doença de Ménière: cursa com episódios espontâneos que duram de 20 minutos a várias horas, obrigatoriamente associados a plenitude aural, hipoacusia flutuante e zumbido. Nossa paciente não tem sintomas cocleares.
• –Neurite vestibular: causa crise única e contínua de vertigem intensa, com duração de dias a semanas, sem relação estrita de segundos com a mudança postural.
• –Vertigem central (ex.: AVC de fossa posterior): manifesta-se com ataxia de marcha desproporcional, nistagmo que não fatiga (frequentemente vertical puro) e outros déficits neurológicos focais, sem o padrão paroxístico típico de segundos.

Por que acontece

Ocorre pelo desprendimento de otólitos (cristais de carbonato de cálcio) da mácula utricular, que migram para os canais semicirculares (mais comumente o canal posterior). Ao movimentar a cabeça no plano do canal acometido, a movimentação anômala dessa debris de otólitos gera corrente endolinfática (canalolitíase), estimulando inadequadamente a cúpula e enviando ao encéfalo uma falsa sensação de rotação transitória.

Conduta

O diagnóstico é confirmado clinicamente pela manobra de Dix-Hallpike, que reproduz a vertigem e evidencia nistagmo paroxístico, com latência, de componente rotatório/vertical para cima e que se esgota (fatigabilidade). O tratamento de escolha é o reposicionamento canalicular por meio da manobra de Epley, com taxa de sucesso superior a 80-90% na resolução dos sintomas já na primeira ou segunda aplicação, segundo a American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS). Não se deve prescrever depressores labirínticos (como dimenidrinato ou cinarizina) de forma contínua, pois retardam a compensação vestibular e não tratam a causa mecânica.

Como isso cai nas provas

As provas cobram a diferenciação da VPPB em relação às outras causas de vertigem periférica e central através de três discriminadores objetivos:

• –Doença de Ménière: o discriminador é o tempo de crise (20 min a 12 h) e a presença de sintomas auditivos (zumbido, perda auditiva e plenitude auricular).
• –Neurite vestibular: o discriminador é a duração contínua por dias, tipicamente após quadro viral, sem perda auditiva.
• –Vertigem central: o discriminador é o nistagmo vertical puro ou multidirecional, que não se esgota à fixação ocular, associado a desvio de alinhamento ocular (skew deviation) ou déficits de pares cranianos.