O que decide a resposta

"Considerando as recomendações atuais, conforme Nota Técnica conjunta de 2023 do Ministério da Saúde e Instituto Nacional do Câncer (INCA), bem como princípios da Prevenção Quaternária de sobrediagnóstico e sobretratamento". O Ministério da Saúde e o INCA são categóricos: não se deve realizar rastreamento populacional organizado para o câncer de próstata em homens assintomáticos, nem promover campanhas de convocação com PSA ou toque retal.

Raciocínio clínico

O rastreamento populacional do câncer de próstata com PSA e toque retal em homens assintomáticos não demonstrou redução consistente e inequívoca da mortalidade por todas as causas nos grandes ensaios clínicos (como o PLCO e o ERSPC). Em contrapartida, gera um volume maciço de resultados falso-positivos, biópsias prostáticas desnecessárias, além de complicações diretas como sangramento, dor e infecções/sepse.

O ponto crucial aqui reside no conceito de prevenção quaternária: muitos tumores de próstata detectados pelo PSA são indolentes e jamais causariam sintomas ou levariam o paciente a óbito ao longo da vida. Ao diagnosticá-los (sobrediagnóstico), esses homens são submetidos a tratamentos invasivos como prostatectomia radical e radioterapia (sobretratamento), sofrendo danos definitivos à sua qualidade de vida, principalmente incontinência urinária e disfunção erétil, sem ganho real em sobrevida.

Portanto, para o homem assintomático, o foco deve ser a saúde integral, desestimulando a triagem indiscriminada em massa e restringindo a investigação aos indivíduos sintomáticos (diagnóstico precoce) ou àqueles que, após decisão clínica compartilhada e esclarecida sobre riscos e incertezas, solicitarem o exame.

Por que acontece

O PSA é uma enzima órgão-específica, mas não é câncer-específica, elevando-se também na hiperplasia prostática benigna e nas prostatites. Além disso, a história natural de grande parte dos adenocarcinomas prostáticos de baixo grau é indolente, fazendo com que o teste detecte uma reserva biológica de neoplasias que não trariam prejuízo clínico real.

Conduta

Segundo a Nota Técnica conjunta do Ministério da Saúde e INCA (2023) e o USPSTF (2018):

• –Não realizar rastreamento populacional de rotina nem campanhas de convocação ativa (como mutirões de PSA ou toque retal no Novembro Azul) em pessoas assintomáticas.
• –Diante do homem assintomático que solicita ativamente o exame (entre 55 e 69 anos, segundo o USPSTF), realizar tomada de decisão compartilhada, explicando claramente os potenciais benefícios modestos e os riscos expressivos de falso-positivo, biópsia, sobrediagnóstico, incontinência e impotência.
• –O toque retal e a dosagem de PSA estão plenamente indicados na presença de sintomas do trato urinário inferior (jato fraco, hesitação, noctúria, polaciúria) ou hematúria, compondo a estratégia de diagnóstico precoce em sintomáticos.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado sob a ótica dos princípios da Atenção Primária, bioética e prevenção quaternária. As principais confusões em prova são:

• –Rastreamento populacional vs. Diagnóstico precoce: o rastreamento é aplicado a assintomáticos (não recomendado pelo SUS/INCA para próstata); o diagnóstico precoce busca avaliar pacientes que já apresentam sinais ou sintomas clínicos.
• –Rastreamento de Próstata vs. Rastreamento de Colo do Útero/Mama: enquanto colo uterino e mama possuem protocolos populacionais formais e instituídos pelo Ministério da Saúde, a próstata não possui indicação de triagem em massa.