O que decide a resposta

"Cirrose alcoólica descompensada (ascite, encefalopatia). Nesse caso, qual marcador tem maior valor prognóstico?" A avaliação de gravidade e mortalidade em 90 dias na cirrose descompensada é determinada por escores compostos validados, sendo o MELD-Na o modelo com maior acurácia preditiva atual para alocação em lista de transplante hepático e predição de óbito a curto prazo.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta cirrose descompensada com duas manifestações clínicas graves: ascite e encefalopatia hepática. Diante da falência hepática crônica, marcadores isolados de necrose hepatocelular (como transaminases ou GST) não refletem a reserva funcional nem a sobrevida. A bilirrubina total é um dos parâmetros funcionais, mas de forma isolada é amplamente superada por modelos matemáticos multivariados. O escore MELD original combina bilirrubina, INR e creatinina; a adição do sódio sérico (MELD-Na) refinou a predição de mortalidade em pacientes com ascite e disfunção hemodinâmica, tornando-se a principal ferramenta prognóstica objetiva na prática hepatológica.

Por que acontece

A hiponatremia hipervolêmica na cirrose decorre da vasodilatação esplâncnica grave, que ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona e a liberação de vasopressina, levando à retenção desproporcional de água livre. O sódio sérico baixo reflete gravidade hemodinâmica avançada e hipertensão portal grave, agregando poder prognóstico independente aos parâmetros clássicos de função hepática e renal do MELD original.

Conduta

Calcular o escore MELD-Na (ou MELD 3.0, dependendo do serviço/diretriz vigente) para estratificar mortalidade em 90 dias e avaliar indicação de listagem para transplante hepático (habitualmente considerado a partir de MELD ≥ 15). O que NÃO fazer: guiar prognóstico ou priorização de transplante por transaminases (TGO/TGP), que frequentemente se encontram normais ou discretamente alteradas em fases avançadas de cirrose por escassez de parênquima remanescente.

Como isso cai nas provas

O tema gravidade na cirrose costuma ser cobrado comparando os escores ou solicitando seus componentes. As confusões frequentes são:

• –MELD vs. Child-Pugh: o Child-Pugh utiliza variáveis subjetivas (grau de ascite e de encefalopatia) e três laboratoriais (Bilirrubina, Albumina, INR); o discriminador é que o Child-Pugh avalia classe prognóstica geral (A, B, C), enquanto o MELD/MELD-Na é um escore numérico contínuo e estritamente objetivo usado para fila de transplante.
• –MELD original vs. MELD-Na: o MELD tradicional inclui apenas Creatinina, Bilirrubina e INR; o discriminador do MELD-Na é a incorporação do sódio sérico, crucial na presença de ascite refratária e síndrome hepatorrenal.