O que decide a resposta

"Mãe relata que o quadro ocorreu após sua irmã, de 2 anos, arremessar uma boneca com força contra o corpo" em contraste com "inconsciente", "crise convulsiva" e "hemorragia retiniana bilateral". A incompatibilidade flagrante entre a gravidade das lesões e o mecanismo relatado (culpa atribuída a outra criança pequena ou trauma mínimo) associada a hemorragias retinianas bilaterais em lactente sela o diagnóstico de traumatismo cranioencefálico por abuso / síndrome do bebê sacudido.

Raciocínio clínico

Temos um lactente jovem (5 meses) com quadro neurológico grave de início súbito (rebaixamento de consciência e crise convulsiva). O achado de hemorragia retiniana bilateral em vigência de encefalopatia aguda é a marca registrada do trauma não acidental por mecanismo de aceleração e desaceleração vigorosa.

O que mais poderia ser?

• –Trauma acidental doméstico provocado por uma criança de 2 anos: física elementar elimina essa possibilidade, pois arremessar uma boneca não gera vetor de força capaz de provocar lesão retiniana bilateral e coma.
• –Intoxicação exógena: pode rebaixar a consciência e convulsionar, mas não produz hemorragias retinianas.
• –Deficiência de piridoxina: causa crises convulsivas neonatais refratárias a anticonvulsivantes comuns, sem relação com trauma relatado ou hemorragia ocular.
• –Ruptura de aneurisma cerebral: excepcional em lactentes saudáveis e não se relaciona com a clássica história de encobrimento de maus-tratos.

Por que acontece

O lactente tem a cabeça proporcionalmente grande e a musculatura cervical fraca. O ato de sacudir a criança gera movimentos repetidos de aceleração-desaceleração e rotação, provocando tração vitreorretiniana severa (que rompe os vasos retinianos) e cisalhamento das veias-ponte corticais, resultando em hematoma subdural e lesão axonal difusa.

Conduta

A conduta imediata segue a estabilização clínica (ABCDE do trauma/suporte ventilatório e controle de crises) e tomografia de crânio sem contraste de urgência para avaliar sangramentos intracranianos e edema cerebral.

Pelas diretrizes de proteção à infância e Ministério da Saúde, é obrigatório: internação hospitalar, inventário ósseo completo (skeletal survey com radiografias de todo o esqueleto) para rastreio de fraturas ocultas, avaliação oftalmológica formal e notificação compulsória imediata ao Conselho Tutelar e às autoridades competentes. Nunca dê alta para o mesmo ambiente antes da investigação e garantia de proteção legal.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como reconhecimento de maus-tratos/trauma não acidental sob disfarce de "acidente doméstico".

• –Trauma acidental na infância (queda de pequena altura ou brincadeira de irmãos): o discriminador é a incongruência biomecânica — quedas de baixa energia (< 1 metro) ou impactos leves não produzem hemorragia retiniana bilateral extensa nem hematoma subdural grave.
• –Epilepsias metabólicas (como dependência de piridoxina): o discriminador é a ausência de hemorragias retinianas e de hematomas intracranianos, com crises tipicamente refratárias que respondem prontamente à vitamina B₆ endovenosa.