O que decide a resposta

"Diarreia com sangue há 15 dias, desde o início da alimentação complementar com fórmulas" associada a "eczema em couro cabeludo e face". O nexo temporal direto entre a introdução da fórmula láctea e o início dos sintomas gastrointestinais com sangramento, somado a manifestações cutâneas atópicas (eczema), define o quadro de alergia alimentar (provável alergia à proteína do leite de vaca - APLV).

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um lactente jovem previamente saudável que, exatamente ao introduzir alimentos e fórmula infantil, abre quadro subagudo/crônico (15 dias de evolução) de fezes sanguinolentas, vômitos e irritabilidade, mantendo bom estado geral e crescimento preservado.

• –Gastroenterite viral: costuma ser autolimitada (dura menos de 7 a 14 dias), frequentemente associada a febre e desidratação aguda, e não se associa a eczema cutâneo nem depende do início da introdução alimentar.
• –Invaginação intestinal: é uma emergência cirúrgica/obstrutiva aguda caracterizada por dor abdominal paroxística intensa em cólica, crises de choro inconsolável, vômitos biliosos, fezes em "geleia de framboesa" e prostração/letargia rápida, incompatível com uma história de 15 dias em bom estado geral.
• –Cloridrorreia congênita: doença autossômica recessiva rara que cursa com diarreia aquosa profusa e alcalose metabólica hipoclorêmica desde o período neonatal imediato, sem relação com a introdução de fórmula aos 8 meses.

Por que acontece

A exposição precoce ou recente a antígenos alimentares heterólogos (especialmente as proteínas do leite de vaca) desencadeia uma reação inflamatória mediada por células e/ou IgE na mucosa intestinal e na pele. O acometimento mucoso retocolônico leva a erosões focais e sangramento retal nas fezes (proctocolite alérgica ou enteropatia induzida por proteína alimentar), enquanto a resposta imune sistêmica manifesta-se cutaneamente como dermatite atópica.

Conduta

Conforme o Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar (ASBAI/SBP):

• –Dieta de exclusão da proteína suspeita (leite de vaca e derivados).
• –Para lactentes em uso de fórmula infantil, substituir por fórmula extensamente hidrolisada (eEH) com peptídeos de baixo peso molecular ou, em casos graves/refratários, fórmula de aminoácidos livres.
• –O que NÃO fazer: não prescrever fórmula de soja para menores de 6 meses (e evitar como primeira escolha antes dos 12 meses na APLV gastrointestinal não-IgE mediada), nem leites de outros mamíferos (cabra, ovelha), pelo alto risco de reatividade cruzada (superior a 90%).

Como isso cai nas provas

Alergia alimentar em lactentes costuma ser cobrada como diagnóstico direto ou diferencial de diarreia persistente com sangue:

• –Gastroenterite infecciosa: quadro agudo (< 7 a 14 dias), frequentemente com febre, diarreia aquosa/disenteria e risco de desidratação; o discriminador é a duração e a ausência de relação estrita com a troca de fórmula.
• –Invaginação intestinal: quadro agudo com dor intermitente súbita, vômitos biliosos e fezes em "geleia de framboesa"; o discriminador é o caráter agudo/grave e a palpação de massa em salsicha.
• –Fissura anal: causa comum de rajas de sangue vivo nas fezes do lactente; o discriminador é a presença de constipação/fezes endurecidas e a lesão visível à ectoscopia anal, sem vômitos ou dermatite associada.