Qual é a conduta profilática secundárialde primeira linha para prevenir o cessangramento em pacientes cirróticos com hemorragia digestiva alta HDA por varizes esofágicas?
A associação de betabloqueador não seletivo (propranolol ou carvedilol) com sessões seriadas de ligadura elástica (LEVE) é a conduta padrão de primeira linha na profilaxia secundária de hemorragia varicosa.
O IBP em altas doses é pilar no tratamento da hemorragia digestiva alta não varicosa (como úlcera péptica), não tendo eficácia na prevenção de sangramento por varizes de esôfago.
A antibioticoterapia com ceftriaxona é fundamental na fase aguda do sangramento varicoso por até 7 dias para prevenir PBE e reduzir mortalidade, mas não atua como profilaxia secundária tardia.
O TIPS é indicado precocemente apenas em pacientes de alto risco (Child C < 14 ou Child B com sangramento ativo na endoscopia) ou como resgate em caso de falha terapêutica, não sendo a primeira linha padrão universal.
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Comentário
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O que decide a resposta
A pergunta é direta: "conduta profilática secundária de primeira linha para prevenir o ressangramento em pacientes cirróticos com hemorragia digestiva alta HDA por varizes esofágicas". Na profilaxia secundária (paciente que já sangrou previamente), a regra de ouro é a terapia combinada: Betabloqueador Não Seletivo (BBNS) associado à Ligadura Elástica de Varizes Esofágicas (LEVE).
Raciocínio clínico
Após um episódio de sangramento varicoso tratado na fase aguda, o risco de recidiva hemorrágica sem profilaxia secundária supera 60% em um ano.
- –A monoterapia (apenas BBNS ou apenas LEVE) é inferior à combinação para prevenir o ressangramento e reduzir mortalidade.
- –IBP em dose alta é conduta para HDA não varicosa (úlcera péptica), não tendo papel na profilaxia secundária de varizes.
- –A antibioticoterapia com ceftriaxona faz parte da fase aguda da HDA varicosa (por até 7 dias), mas não constitui profilaxia secundária a longo prazo.
- –O TIPS precoce/preventivo entra em subgrupos selecionados de altíssimo risco na fase aguda (Child-Pugh C ou Child-Pugh B com sangramento ativo) ou como terapia de resgate na falha clínica/endoscópica, mas não é a primeira linha geral para todos os pacientes.
Por que acontece
O BBNS (como propranolol ou carvedilol) reduz o gradiente de pressão venosa hepática (GPVH) por meio do bloqueio beta-1 (redução do débito cardíaco) e beta-2 (vasoconstrição esplâncnica). Em paralelo, a LEVE oblitera mecanicamente os vasos esofágicos de maior calibre e tensão parietal, atacando o problema por duas vias fisiopatológicas complementares.
Conduta
Conforme o consenso Baveno VII (2022) e a AASLD 2023, a profilaxia secundária padrão-ouro consiste na associação de BBNS (propranolol titulado até FC 55-60 bpm ou carvedilol até 12,5 mg/dia) mais sessões seriadas de LEVE a cada 2 a 4 semanas até a erradicação completa das varizes, seguidas de vigilância endoscópica periódica. O que NÃO fazer: suspender o betabloqueador após a erradicação endoscópica ou manter apenas ligadura elástica isolada sem contraindicação formal ao BBNS.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente confrontando a profilaxia primária com a secundária e a abordagem da HDA não varicosa:
- –Profilaxia Primária vs. Profilaxia Secundária: na primária (nunca sangrou), indica-se monoterapia (ou BBNS ou LEVE); na secundária (já sangrou), a primeira linha é sempre a terapia combinada (BBNS + LEVE).
- –Hemorragia Digestiva Alta Não Varicosa (Úlcera Péptica): exige IBP em dose alta e erradicação de H. pylori, enquanto nas varizes o IBP contínuo não previne sangramento e aumenta o risco de peritonite bacteriana espontânea (PBE).
Para memorizar
- –Profilaxia primária de varizes = Monoterapia (BBNS OU LEVE)
- –Profilaxia secundária de varizes = Terapia combinada (BBNS + LEVE)
- –Antibiótico (ceftriaxona) = Profilaxia de infecções bacterianas/PBE na fase aguda (por 7 dias)
- –IBP em dose dobrada contínua = Tratamento de úlcera péptica, não de varizes
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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