Durante atendimento no CAIC um menino de 8 anos, branco é trazido pelos pais com queixa de inchaço no joelho esquerdo há quase dois meses. A mãe relata que o menino acorda com rigidez e dificuldade para andar pela manhã, mas melhora ao longo do dia. Ao exame físico, o paciente apresenta marcha claudicante, edema e limitação de movimentos no joelho direito, sem sinais de infecção ou outras alterações sistêmicas. Os exames laboratoriais mostram: FAN positivo (1:320) ASLO 800 Todd (normal até 300 U) Demais exames sem alterações relevantes. Com base nesses achados, qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
A PTI é um distúrbio hematológico caracterizado por plaquetopenia imune isolada e manifestações hemorrágicas mucocutâneas (petéquias, equimoses, epistaxe), sem envolvimento articular inflamatório.
A artrite gonocócica é uma infecção sexualmente transmissível de apresentação aguda, com mono/oligoartrite purulenta, tenossinovite, lesões cutâneas e febre, sem histórico de rigidez matinal arrastada por dois meses.
O quadro preenche todos os critérios para Artrite Idiopática Juvenil: início antes dos 16 anos, acometimento articular periférico com sinais inflamatórios (edema, rigidez matinal) e duração superior a 6 semanas (quase dois meses), sendo a positividade do FAN clássica da forma oligoarticular.
A Síndrome de Sjögren primária é rara na faixa etária pediátrica e tem como marca clínica a síndrome seca (xeroftalmia e xerostomia), além de anticorpos característicos anti-Ro/SSA e anti-La/SSB, não se manifestando como monoartrite isolada crônica de joelho.
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Comentário
Pediatria › Desordens do Sistema Imune › Reumatologia Pediátrica
O que decide a resposta
"Inchaço no joelho [...] há quase dois meses" somado a "acorda com rigidez e dificuldade para andar pela manhã, mas melhora ao longo do dia". O tempo de evolução (quase dois meses ≈ 8 semanas, superando o limiar de ≥ 6 semanas) em menor de 16 anos com padrão inflamatório típico fecha a definição de artrite idiopática juvenil (AIJ) na sua forma oligoarticular.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta uma monoartrite crônica de grande articulação (joelho) com rigidez matinal que melhora com a movimentação — padrão clássico de dor inflamatória articular. O que mais poderia ser?
- –Febre reumática: causaria artrite aguda, poliarticular e tipicamente migratória (cada articulação inflamada por poucos dias), e não uma monoartrite fixa por quase dois meses. O ASLO elevado apenas documenta infecção estreptocócica prévia (muito prevalente na idade escolar) e não fecha diagnóstico sem critérios de Jones.
- –Artrite séptica ou gonocócica: curso agudo/hiperagudo, com sinais flogísticos intensos, febre e recusa total à mobilização.
- –Púrpura de Henoch-Schönlein / PTI / Sjögren: não cursam com monoartrite crônica isolada de joelho. A presença de FAN positivo no nosso paciente é um marcador prognóstico essencial: define alto risco para uveíte anterior crônica assintomática.
Por que acontece
A AIJ decorre de uma desregulação imune com proliferação de sinoviócitos e infiltrado linfocitário crônico, gerando espessamento da membrana sinovial e derrame articular. A rigidez matinal decorre do acúmulo de fluido e citocinas inflamatórias no espaço sinovial durante o repouso noturno (gel phenomenon), que se redistribuem conforme o paciente movimenta a articulação.
Conduta
O manejo inicial da AIJ oligoarticular (conforme o American College of Rheumatology 2021) baseia-se em AINEs (como naproxeno 10–20 mg/kg/dia) e/ou infiltração intra-articular com corticoide (triancinolona hexacetonida). O passo inegociável é o encaminhamento imediato para avaliação oftalmológica com biomicroscopia em lâmpada de fenda seriada (a cada 3 meses), dado o FAN positivo. O que NÃO fazer: prescrever corticoide sistêmico prolongado para a forma oligoarticular isolada e não tratar "ASLO positivo" com antibioticoterapia profilática prolongada sem critérios de febre reumática.
Como isso cai nas provas
- –Febre Reumática: o discriminador é o padrão da artrite — poliartrite migratória e fugaz (dura dias em cada articulação), enquanto na AIJ a artrite é fixa, persistente e dura ≥ 6 semanas.
- –Artrite Séptica: o discriminador é a evolução temporal (quadro agudo de dias, febre alta, limitação funcional grave e recusa de apoio) contra a cronicidade da AIJ.
- –Sinovite Transitória do Quadril: o discriminador é a localização (quadril) e a evolução autolimitada em 1 a 2 semanas, sem FAN positivo ou cronicidade.
Para memorizar
- –Artrite com duração ≥ 6 semanas em paciente < 16 anos = Artrite Idiopática Juvenil.
- –Forma oligoarticular: acomete ≤ 4 articulações nos primeiros 6 meses (joelho e tornozelo são os mais comuns).
- –FAN positivo na AIJ oligoarticular não serve para lúpus: indica risco de uveíte anterior crônica assintomática.
- –ASLO elevado isolado apenas indica contato estreptocócico prévio, não diagnostica Febre Reumática.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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