O que decide a resposta

"Pequenas manchas esbranquiçadas com halo avermelhado em mucosa jugal, na altura dos molares." A presença do sinal de Koplik, somada à tríplice queixa catarral (tosse, coriza e conjuntivite) e ao exantema maculopapular craniocaudal confluente com descamação fina (furfurácea), fecha com certeza absoluta o diagnóstico de sarampo, cujo agente etiológico pertence ao gênero Morbillivirus.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico em fases do sarampo: período prodrômico exuberante marcado por febre alta associada aos "3 Cs" (coryza/coriza, cough/tosse, conjunctivitis/conjunctivite com fotofobia), enantema patognomônico (Koplik) e posterior exantema mórbiliforme de progressão craniocaudal lenta que conflui e descama.

O que mais entra no diagnóstico diferencial?

• –Rubéola: também tem exantema craniocaudal, mas não conflui, a febre é baixa, os pródromos são brandos e há linfonodomegalia retroauricular/occipital marcante (além das manchas de Forchheimer no palato, que não são patognomônicas).
• –Eritema infeccioso (Parvovírus B19): acomete escolares sem pródromos catarrais intensos, iniciando com a "face esbofeteada" seguida de rash rendilhado/reticulado que recidiva ao calor.
• –Síndrome mão-pé-boca (Enterovírus/Coxsackie A16): cursa com vesículas e pápulas eritematosas em cavidade oral, palmas e plantas, sem o padrão craniocaudal confluente.

Por que acontece

O Morbillivirus invade as células do epitélio respiratório e tecido linfoide; o sinal de Koplik traduz a necrose focal de glândulas submucosas com exsudato seroso, precedendo o exantema. Já o rash cutâneo maculopapular é mediado por imunidade celular (reação de hipersensibilidade do tipo IV) contra os antígenos virais presentes nos capilares da derme.

Conduta

Segundo o Ministério da Saúde (2023) e a OMS, a conduta envolve:

• –Notificação compulsória imediata (em até 24 horas) e isolamento respiratório para aerossóis por até 4 dias após o início do exantema (ou durante toda a internação em imunodeprimidos).
• –Vitamina A por via oral: no nosso paciente de 3 anos, a dose é de 200.000 UI administrada em dois dias consecutivos (D0 e D1), o que reduz morbimortalidade e complicações graves como pneumonia e cegueira.
• –Como o paciente tem leucemia linfoide aguda (imunodeprimido grave), contatos domiciliares suscetíveis ou com exposição recente têm indicação de imunoprofilaxia: vacina tríplice viral em até 72 horas para imunocompetentes elegíveis ou imunoglobulina padrão (0,5 mL/kg, máx. 15 mL, IM) em até 6 dias para imunodeprimidos, gestantes e menores de 6 meses. O que NÃO fazer: prescrever antibióticos empiricamente sem evidência de infecção bacteriana secundária (como otite média aguda ou pneumonia bacteriana).

Como isso cai nas provas

O sarampo aparece comumente como diagnóstico clínico direto a partir do enantema ou em diferenciação com outras viroses exantemáticas:

• –Sarampo vs. Rubéola: o sarampo tem pródromos exuberantes (tosse + conjuntivite + febre alta), Koplik e rash confluente com descamação; a rubéola tem pródromos brandos, rash não confluente sem descamação e linfadenopatia retroauricular/suboccipital.
• –Sarampo vs. Exantema Súbito (HHV-6): no exantema súbito, a febre alta desaparece em crise e o rash surge imediatamente após a desfervescência, iniciando-se no tronco (centrífugo), ao contrário do sarampo, no qual o pico febril coincide com a eclosão do rash craniocaudal.