O que decide a resposta

A questão exige a estratificação formal de risco segundo o Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde (2022). O documento classifica a "placenta prévia" expressamente no grupo de alto risco para hemorragia pós-parto (HPP), enquanto cesariana prévia, corioamnionite e macrossomia fetal estão categorizadas no grupo de médio risco.

Raciocínio clínico

A estratificação de risco para HPP divide as pacientes em três categorias no momento da admissão para o parto:

• –Baixo risco: ausência de fatores prévios ou gestação única sem intercorrências.
• –Médio risco: cesariana prévia, macrossomia fetal presumida (peso fetal > 4.000 g), corioamnionite, gestação múltipla, obesidade (IMC > 35 kg/m²), polidrâmnio e multiparidade (≥ 4 partos).
• –Alto risco: placenta prévia ou de inserção baixa, suspeita ou confirmação de acretismo placentário, hematócrito < 30%, plaquetas < 100.000/mm³, coagulopatia conhecida, sangramento ativo na admissão e história prévia de hemorragia pós-parto grave.

Entre as alternativas apresentadas, a única listada na categoria de alto risco é a placenta prévia.

Por que acontece

Na placenta prévia, a implantação ocorre no segmento inferior do útero, uma região com menor espessura muscular e menor proporção de fibras miometriais entrecruzadas (ligaduras vivas de Pinard). Após o descolamento placentário, a hemostasia mecânica por contração uterina local é deficiente, predispondo à hemorragia incoercível e à atonia segmentar.

Conduta

Segundo a Nota Técnica e o Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde:

• –Em pacientes de alto risco para HPP: realizar tipagem sanguínea com prova cruzada prévia, garantir 2 acessos venosos calibrosos (jelco 14 ou 16), profilaxia com ocitocina 10 UI IM imediatamente após a saída do concepto (ou 5 UI EV lento na cesariana), associada à consideração precoce de agentes adicionais (ácido tranexâmico 1 g EV, misoprostol e balão de tamponamento uterino imediatamente disponíveis na sala de parto).
• –O que NÃO fazer: aguardar a ocorrência de sangramento volumoso para solicitar reserva de hemoderivados ou deixar de realizar o manejo ativo do terceiro período.

Como isso cai nas provas

A hemorragia pós-parto é explorada em três vertentes principais:

• –Fatores de risco vs. Etiologia ("4 Ts"): a distinção clássica entre a principal causa (Tônus / atonia uterina, 70%) e os fatores anatômicos predisponentes (Trauma, Tecido, Trombina).
• –Diferenciação de risco de sangramento: Placenta prévia e acretismo pertencem ao alto risco; sobredistensão uterina (macrossomia, polidrâmnio, gemelaridade) e infecção intra-amniótica (corioamnionite) pertencem ao médio risco.
• –HPP precoce vs. Infecção Puerperal: sangramento súbito e vultoso nas primeiras 24 horas aponta para atonia/laceração; sangramento tardio associado a lóquios fétidos e febre aponta para restos ovulares associados a endometrite pós-parto.