Uma mulher de 29 anos, nuligesta, procura atendimento por dismenorreia progressiva, dispareunia profunda e dor pélvica cíclica ha 18 meses. Exame físico revela sensibilidade a palpação dos ligamentos uterossacros, mas sem massas anexiais palpáveis. A paciente realizou ultrassonografia transvaginal no 14º dia do ciclo, com profissional experiente, segundo protocolo IDEA, que não identificou endometrioma ou nódulos profundos evidentes. Ela está muito ansiosa. Qual é a conduta mais adequada nesse caso?
A videolaparoscopia diagnóstica não é mais o primeiro passo obrigatório; a indicação cirúrgica atual reserva-se para falha do tratamento clínico, suspeita de malignidade, complicações obstrutivas ou desejo reprodutivo concomitante com indicação específica.
A abordagem moderna preconiza o tratamento medicamentoso empírico imediato (com anticoncepcionais combinados ou progestagênios) para controle sintomático e melhora da qualidade de vida, dispensando a confirmação cirúrgica prévia.
O ultrassom transvaginal com preparo intestinal (protocolo IDEA) realizado por especialista tem acurácia comparável à ressonância magnética para endometriose profunda; repetir a investigação com RM de rotina sem sinais de alarme ou acometimento atípico gera custo sem mudar a conduta inicial.
O protocolo IDEA e a ultrassonografia para mapeamento de endometriose profunda podem ser realizados em qualquer fase do ciclo menstrual, não havendo necessidade nem benefício anatômico comprovado em restringir o exame à fase folicular precoce.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Dor pélvica crônica › Endometriose e Adenomiose
O que decide a resposta
"Dismenorreia progressiva, dispareunia profunda e dor pélvica cíclica há 18 meses", associada a "sensibilidade à palpação dos ligamentos uterossacros" e "ultrassonografia transvaginal (...) que não identificou endometrioma ou nódulos profundos". O quadro clínico e o exame físico são altamente sugestivos de endometriose (provavelmente peritoneal/superficial), e um exame de imagem normal não exclui a doença nem adia o início da terapia clínica empírica.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta a tríade clássica de dor pélvica da endometriose (dismenorreia, dispareunia de profundidade e dor pélvica acíclica/cíclica), com estigma ao toque vaginal (espessamento ou dor em uterossacros).
A ultrassonografia especializada (protocolo IDEA) e a ressonância magnética têm excelente acurácia para endometriose profunda e endometriomas, mas baixa sensibilidade para lesões peritoneais superficiais. Diante da suspeita clínica e exclusão de massas anexiais ou nódulos infiltrativos graves, a conduta padrão é o tratamento clínico empírico (bloqueio hormonal), evitando laparoscopias desnecessárias ou excesso de exames em cascata.
Por que acontece
Os implantes endometriais ectópicos respondem às flutuações hormonais com sangramento microscópico, inflamação estéril local e liberação de prostaglandinas e citocinas, gerando dor nociceptiva e sensibilização neural nos ligamentos uterossacros e peritônio. Lesões milimétricas causam sintomas intensos, mas não formam massa acústica detectável ao ultrassom.
Conduta
Conforme as diretrizes da ESHRE 2022 e da FEBRASGO 2021, o tratamento clínico empírico deve ser iniciado sem necessidade de confirmação histológica por cirurgia. A primeira linha consiste em anticoncepcionais hormonais combinados (uso contínuo ou estendido) ou progestagênios isolados (ex.: dienogeste 2 mg/dia via oral ou SIU de levonorgestrel), associados a anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) durante as crises álgicas.
O que NÃO fazer: não indicar videolaparoscopia puramente diagnóstica de entrada em paciente sem falha de tratamento clínico, sem endometrioma volumoso e sem sinais de obstrução de trato urinário ou intestinal.
Como isso cai nas provas
A endometriose superficial com exames normais é um clássico de prova de ginecologia. As bancas colocam o ultrassom normal para induzir à dúvida. Confusões comuns:
- –Endometriose profunda versus Endometriose superficial: a profunda exige mapeamento com imagem (USTV especializada ou RM) para planejamento cirúrgico se houver acometimento visceral; a superficial não aparece no exame, mas autoriza teste terapêutico clínico.
- –Doença inflamatória pélvica crônica: também cursa com dor pélvica e dispareunia, mas tem caráter não cíclico e costuma apresentar antecedentes de infecção genital aguda, leucorreia ou hidrossalpinge à imagem.
Para memorizar
- –Imagem negativa (USTV/RM) não descarta endometriose superficial peritoneal
- –Clínica típica + exame físico sugestivo = tratamento clínico empírico de primeira linha
- –Laparoscopia não é mais obrigatória para "fechar diagnóstico" antes de tratar
- –Primeira linha: progestagênios isolados ou contraceptivos combinados contínuos
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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