Paciente de 63 anos vai à consulta por sangramento vaginal, em pequena quantidade, com duração de dois dias. Nega outros episódios prévios desde a menopausa aos 53 anos. Nega uso de terapia hormonal e outras queixas. Foi solicitada ultrassonografia transvaginal que evidenciou endométrio homogêneo com 5,4 mm de espessura. Qual a conduta mais adequada nesse caso?
A histerectomia é um procedimento cirúrgico invasivo e definitivo, nunca indicado às cegas sem confirmação histopatológica prévia de neoplasia ou falha de tratamento conservador.
Repetir o ultrassom em 6 meses atrasaria o diagnóstico de uma possível neoplasia em uma paciente sintomática cujo endométrio já está espessado (> 4 mm).
Embora a atrofia seja a causa mais frequente de sangramento na pós-menopausa, o achado de endométrio medindo 5,4 mm ultrapassa o limite de 4 mm e obriga a exclusão de malignidade por biópsia.
Em mulheres na pós-menopausa sem uso de terapia hormonal e com sangramento genital, espessuras endometriais > 4 mm exigem investigação histopatológica imediata por biópsia endometrial.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doenças do Corpo Uterino e Endométrio › Câncer de Endométrio
O que decide a resposta
"Nega uso de terapia hormonal" e "endométrio homogêneo com 5,4 mm de espessura". A conta é direta: 5,4 mm contra o ponto de corte de > 4 mm para mulheres na pós-menopausa com sangramento vaginal e sem terapia hormonal. Ultrapassou o limiar, a investigação tecidual é mandatória.
Raciocínio clínico
Toda paciente na pós-menopausa com sangramento genital anormal precisa de avaliação endometrial inicial por ultrassonografia transvaginal. Embora a causa mais frequente de sangramento nesse grupo seja a atrofia endometrial, a prioridade máxima é excluir câncer de endométrio ou lesões pré-neoplásicas (hiperplasia com atipias).
Com espessura endometrial de 5,4 mm (> 4 mm), a hipótese de atrofia não pode ser assumida sem estudo tecidual. A histeroscopia com biópsia dirigida ou a biópsia ambulatorial (com cânula de Pipelle) são os métodos indicados para a obtenção de histopatológico antes de qualquer intervenção cirúrgica definitiva.
Por que acontece
Na ausência de estrogênios ovarianos ou exógenos, a mucosa endometrial deve permanecer em repouso e delgada. Uma espessura endometrial acima de 4 mm em vigência de sangramento reflete estímulo proliferativo inadequado ou proliferação neoplásica, o que impede afastar malignidade apenas pelo aspecto ecográfico.
Conduta
Biópsia endometrial (preferencialmente por biópsia aspirativa ambulatorial ou histeroscopia com biópsia dirigida), conforme as diretrizes da FEBRASGO e do ACOG.
O que NÃO fazer: jamais indicar histerectomia sem confirmação diagnóstica prévia, nem adotar conduta expectante/ultrassonográfica de controle quando a espessura já ultrapassa o limite seguro de triagem.
Como isso cai nas provas
- –Atrofia endometrial: é o principal diagnóstico diferencial clínico, mas o discriminador é a espessura ultrassonográfica — atrofia cursa com endométrio ≤ 4 mm; valores acima exigem biópsia.
- –Paciente em uso de Terapia Hormonal (TH): o discriminador é a presença de hormônio exógeno — usuárias de TH toleram espessura endometrial de até 8 mm, enquanto pacientes sem TH têm ponto de corte em 4 mm.
- –Pólipos e Hiperplasia Endometrial: causam espessamento semelhante ao USG, sendo diferenciados do adenocarcinoma apenas pelo exame histopatológico.
Para memorizar
- –Sangramento pós-menopausa sem TH: ponto de corte no USG transvaginal é 4 mm
- –Endométrio > 4 mm com sangramento = biópsia endometrial obrigatória
- –Endométrio ≤ 4 mm com sangramento = padrão compatível com atrofia
- –Causa mais frequente: atrofia endometrial; diagnóstico a afastar: câncer de endométrio
- –Histerectomia nunca deve ser indicada sem diagnóstico histológico prévio
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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