O que decide a resposta

"O uso de métodos contraceptivos injetáveis mensais NÃO deve ser indicado em mulheres que fazem uso de:" fecha a questão na rifampicina, classificada como categoria 3 da OMS para contraceptivos hormonais combinados injetáveis devido à sua potente indução hepática, que reduz a eficácia contraceptiva do método.

Raciocínio clínico

Os injetáveis mensais são métodos hormonais combinados (estrogênio associado a um progestágeno). A rifampicina e a rifabutina são indutores clássicos e potentes do citocromo P450 (CYP3A4), acelerando a depuração de ambos os esteroides e aumentando expressivamente a chance de falha contraceptiva. Por isso, enquadram-se na categoria 3 (os riscos superam os benefícios).

Na lamotrigina, a interação tem sentido oposto: o etinilestradiol oral estimula a glicuronidação da lamotrigina e derruba os níveis séricos do anticonvulsivante, justificando a restrição para a pílula oral combinada; porém, para os injetáveis combinados mensais, a OMS a lista em categoria 1.

O cetoconazol é inibidor do CYP3A4 (não acelera metabolismo) e a zidovudina é um inibidor de transcriptase reversa sem efeito de indução clinicamente relevante sobre contraceptivos combinados, ambos classificados em categoria 1.

Por que acontece

A rifampicina estimula intensamente a expressão da isoenzima hepática CYP3A4.

Como o injetável combinado mensal depende da liberação gradual e sustentada de estrogênio e progestágeno ao longo de 30 dias para inibir o pico ovulatório de LH e manter o muco cervical hostil, o aumento da depuração hepática reduz prematuramente os níveis séricos dos hormônios e quebra o bloqueio anovulatório.

Conduta

Para pacientes em uso de indutores enzimáticos hepáticos potentes (rifampicina, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, primidona), a conduta padrão-ouro para contracepção de alta eficácia consiste na inserção de DIU de cobre (categoria 1) ou de DIU de levonorgestrel (categoria 2).

O acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD) injetável trimestral também é uma alternativa segura (categoria 1/2), pois a alta concentração hormonal de depósito compensa a depuração hepática induzida, conforme a OMS (Medical eligibility criteria for contraceptive use).

Métodos combinados (orais, injetáveis mensais, anel e adesivo), minipílula oral e implantes subdérmicos devem ser evitados devido ao risco de perda de eficácia.

Como isso cai nas provas

• –Rifampicina versus outros antibióticos: somente as rifamicinas (rifampicina e rifabutina) possuem capacidade indutora clinicamente relevante para reduzir a eficácia hormonal; antibióticos comuns como amoxicilina, azitromicina e ciprofloxacino são categoria 1 e não cortam o efeito da contracepção.
• –Lamotrigina versus anticonvulsivantes indutores (carbamazepina/fenitoína): os indutores clássicos reduzem o nível do anticoncepcional (gerando gestação não planejada); na lamotrigina, é o estrogênio oral que derruba a concentração do antiepiléptico (gerando descontrole de crises convulsivas).
• –Injetável mensal versus injetável trimestral com indutor: o injetável mensal perde eficácia e torna-se categoria 3; o injetável trimestral (progestágeno isolado em dose de depósito) mantém eficácia contraceptiva e permanece elegível.