O que decide a resposta

A afirmação de que a TC "dispensa PET-CT, pois este não acrescenta informações relevantes na avaliação de metástases ocultas" está incorreta e decide a questão. O PET-CT com ¹⁸F-FDG é exame fundamental no estadiamento pré-operatório do câncer de esôfago, sendo capaz de identificar metástases a distância ocultas à TC convencional em até 15% a 20% dos pacientes, mudando a intenção curativa para paliativa e evitando cirurgias fúteis.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de neoplasia de esôfago: homem idoso, etilista e tabagista pesado, com perda de peso e disfagia progressiva (inicialmente para sólidos). Nesse perfil de risco, a principal hipótese histológica é o carcinoma espinocelular (CEC).

O caminho investigativo e de estadiamento exige três passos bem definidos:

• –Passo 1 (Diagnóstico): Endoscopia digestiva alta (EDA) com biópsias múltiplas.
• –Passo 2 (Estadiamento locorregional - T e N): Ecoendoscopia (EUS), que avalia com precisão a profundidade de invasão na parede esofágica (T) e acometimento linfonodal regional periesofágico (N).
• –Passo 3 (Estadiamento à distância - M): Tomografia computadorizada (TC) de tórax e abdome contrastada associada ao PET-CT, indispensável para rastrear implantes metastáticos à distância e linfonodomegalias extra-regionais antes de indicar tratamento com intenção curativa (quimiorradioterapia neoadjuvante seguida de esofagectomia).

Por que acontece

O esôfago não possui camada serosa verdadeira (apenas adventícia frouxa) e é circundado por uma rica rede linfática longitudinal na submucosa. Isso facilita a disseminação precoce de células tumorais tanto por contiguidade quanto por via linfática e hematogênica para sítios distantes, tornando o PET-CT um exame com alta sensibilidade metabólica para captar essas lesões micrometastáticas precocemente.

Conduta

Conforme as diretrizes da NCCN (National Comprehensive Cancer Network) 2024 e da ESMO 2023:

• –Confirmado o diagnóstico por EDA com biópsia, realiza-se TC de tórax/abdome/pelve e PET-CT de corpo inteiro.
• –Em tumores sem evidência de metástases à distância (M0), prossegue-se com ecoendoscopia (EUS) para definir o T e o N.
• –Se tumor no terço superior/médio com suspeita de invasão de via aérea: broncoscopia.
• –O que NÃO fazer: não indicar esofagectomia de entrada em tumores localmente avançados (≥ cT2 ou N+) sem terapia neoadjuvante (quimiorradioterapia padrão CROSS ou quimioterapia perioperatória FLOT para adenocarcinomas da JEG).

Como isso cai nas provas

Câncer de esôfago costuma ser cobrado sob dois aspectos principais: a distinção dos subtipos histológicos e a sequência de estadiamento.

• –Carcinoma Espinocelular (CEC) vs. Adenocarcinoma: O discriminador clássico é o fator de risco e a localização. CEC associa-se a tabagismo, etilismo e terços superior/médio do esôfago. Adenocarcinoma associa-se a DRGE crônica, Esôfago de Barrett, obesidade e terço distal / transição esofagogástrica.
• –Ecoendoscopia (EUS) vs. PET-CT: A EUS é o melhor método para estadiamento locorregional (T e N); o PET-CT é o melhor método para afastar metástases a distância (M).